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永安财险团体未成年人住院及门诊医疗保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条投保时对被保险人具有保险利益的法人、组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体可作为投保人。

第三条参加社会基本医疗保险，年龄在0到18岁的未成年人或全日制在校学生可作为本合同的被保险人。

第四条除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第五条本合同中的医疗费用保险属于费用补偿型保险，即被保险人通过任何途径（包括本合同）所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、符合本合同保险单签发地社会基本医疗保险支付范围的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为上限；即保险人赔付的医疗保险金，最高不超过实际发生的合理医疗费用扣除已从其他途径获得的相应补偿后的余额。

保险责任

第六条本合同包括住院及特殊病种门诊医疗保险责任、门急诊医疗保险责任，投保人在投保住院及特殊病种门诊医疗保险责任后可选择投保门急诊保险医疗保险责任。

保险人对每一被保险人一次或累计赔付的保险金达到每项保险责任的保险金额时，保险人对该被保险人的该项保险责任终止。

（一）住院及特殊病种门诊医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外或罹患本合同约定的特殊疾病而经保险人认可的医疗机构诊断必须住院治疗或接受特殊病种门诊治疗的，对被保险人住院或接受特殊病种门诊治疗期间支出的合理的、必要的、属于当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，保险人在该被保险人的保险金额内，扣除免赔额及从其他途径已经补偿或赔付部分后，按约定的给付比例赔付住院及特殊病种门诊医疗保险金。

住院及特殊病种门诊医疗保险金的免赔额、给付比例由投保人与保险人在投保时约定，并载于保险单上。

（二）门急诊医疗保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外或罹患疾病而在保险人认可的医疗机构诊断必须接受门急诊治疗的，对被保险人实际发生的、属于当地社会基本医疗保险支付范围的门急诊医疗费用,保险人在该被保险人的门急诊医疗保险金额内，扣除免赔额及从其他途径已经补偿或赔付部分后，按约定的给付比例赔付门急诊医疗保险金。

门急诊医疗保险金的免赔额、给付比例由投保人与保险人在投保时约定，并载于保险单上。

责任免除

第七条因下列情形之一，直接或间接导致被保险人住院或接受特殊病种门诊治疗、门急诊治疗的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）被保险人故意犯罪、打架、斗殴或其他违反法律的行为；

（二）被保险人接受实验性治疗或未被治疗所在地权威部门批准的治疗或未经科学或医学认可的医疗，使用未获得治疗所在地政府许可或批准的药品或药物。

第八条被保险人支出的下列费用，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人在非认可的医疗机构治疗产生的费用；

（二）未经医生处方自行购买的药品或非医院药房购买的药品、滋补类中草药及其泡制的各类酒制剂费用；

（三）不符合入院标准、挂床住院或住院病人应当出院而拒不出院（从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用）产生的费用；

（四）当地社会基本医疗保险主管部门规定不属于社会基本医疗保险支付范围内的费用。

保险金额和保险费

第九条保险金额是保险人承担赔付保险金责任的最高限额。本保险的住院医疗保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

第十条保险费按照费率规章计收。

保险期间

第十一条本合同的保险期间由投保人与保险人在投保时约定，并在保险单中载明，最长不超过一年,自本合同生效日零时起至约定终止日的二十四时止。

保险人义务

第十二条订立本合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立本合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条本合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十五条保险人收到保险金申请人的赔付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，在与保险金申请人达成赔付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对赔付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起