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酒精中毒--病情告知书

患者姓名：张XX性别：男年龄：45岁门诊/住院号：2023-内-0896

一、病史陈述

患者主因“反复大量饮酒15年，意识模糊伴呕吐6小时”于2023年8月15日14:30由家属急诊送入我院。据家属代述及急诊记录：患者自2008年起因工作应酬开始规律性饮酒，初始为每周3-4次，每次饮用52度白酒约100-150ml；2015年后饮酒频率逐渐增加至每日1次，日均饮52度白酒250ml（折合纯酒精约105g，超过男性每日安全饮酒量8倍以上）；近3年自述“不喝酒睡不着”，每日饮酒量增至300-400ml，曾尝试戒酒但出现手抖、心慌、失眠等不适，自行恢复饮酒后缓解。6小时前（8月15日8:00）患者因家庭矛盾情绪激动，空腹饮用52度白酒约600ml（折合纯酒精约252g），1小时后出现恶心、呕吐3次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质；随后渐出现反应迟钝、呼之能应但回答不切题，12:00左右呼之不应，伴小便失禁，无抽搐、口吐白沫，家属急送我院。

既往史：否认高血压、糖尿病病史；2020年体检提示“酒精性脂肪肝”，未规律治疗；否认肝炎、结核等传染病史；无手术、外伤及输血史。

个人史：吸烟史20年，每日10支；无药物滥用史；否认食物及药物过敏史。

家族史：父母已故（父亲因“肝硬化”去世，母亲因“脑梗死”去世）；兄妹无特殊疾病史。

二、当前病情评估

体格检查（2023年8月15日14:40）：

-生命体征：T36.8℃，P112次/分（律齐），R20次/分（浅促），BP135/85mmHg；SpO?92%（未吸氧）。

-意识状态：浅昏迷（GCS评分8分：睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应3分）；压眶反射存在，疼痛刺激可见肢体回缩。

-皮肤黏膜：颜面部及颈部皮肤潮红，无苍白、黄染；未见蜘蛛痣及肝掌；四肢皮肤湿冷，弹性稍差。

-头部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；耳鼻无异常分泌物；口腔可见呕吐物残留，无义齿。

-胸部：双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；心界无扩大，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹软，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛；肝肋下2cm可触及，质韧，边缘钝，无触痛；脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音3次/分。

-神经系统：颈软无抵抗；四肢肌张力稍增高，双侧巴氏征阴性；脑膜刺激征阴性。

三、辅助检查结果（截至2023年8月15日16:00）

1.实验室检查：

-血常规：WBC12.8×10?/L（↑），NEUT%82.3%（↑），Hb135g/L，PLT185×10?/L。

-血生化：ALT89U/L（↑），AST122U/L（↑），GGT286U/L（↑），TBil32.5μmol/L（↑），DBil18.2μmol/L（↑）；Cr98μmol/L（正常），BUN6.2mmol/L（正常）；K?3.2mmol/L（↓），Na?132mmol/L（↓），Cl?95mmol/L（↓）；Glu2.8mmol/L（↓）；血氨68μmol/L（↑）。

-凝血功能：PT16.2s（↑），APTT38.5s（正常），INR1.3（↑）。

-血气分析：pH7.28（↓），PaCO?32mmHg（↓），PaO?85mmHg（↓），BE-8.5mmol/L（↓），提示代谢性酸中毒合并低氧血症。

-血酒精浓度检测：320mg/dl（约70mmol/L，超过中毒阈值50mg/dl，属重度酒精中毒）。

2.影像学检查：

-头颅CT（2023-08-1515:00）：未见脑出血、梗死及占位性病变。

-胸部CT（2023-08-1515:30）：右下肺可见斑片状高密度影，考虑吸入性肺炎可能。

-腹部超声（2023-08-1515:40）：肝脏体积增大（左叶长7.5cm，右叶斜径15.2cm），实质回声增粗、增强，分布不均，血管纹理显示欠清晰；胆囊壁毛糙；脾脏厚4.2cm（轻度肿大）；腹腔未见游离液性暗区。

3.心电图（2023-08-1514:45）：窦性心动过速（110次/分），ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.05mV，T波低平。

四、诊断结论

1.急性酒精中毒（重度）：依据大量饮酒史、意识障碍、血酒精浓度＞50mg/dl（70mmol/L）及临床表现。

2.酒精性肝病（酒精性肝炎？酒精性肝纤维化待病理确认）：依据长期饮酒史（＞5年，日均纯酒精＞80g）、肝功能异常（ALT/AST＞1:2，GGT显著升高）、肝脏超声改变。