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居民健康档案管理服务规范

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的建立

1.首次建档

医务人员在为居民提供门诊诊疗、上门访视等医疗卫生服务时，应主动为居民建立健康档案。对于首次来社区卫生服务机构就诊的居民，导诊人员应引导其到指定区域填写个人基本信息表，内容涵盖姓名、性别、年龄、职业、联系方式、过敏史等。同时，医生根据居民的健康状况进行一般体格检查，包括身高、体重、血压、心率等基本生命体征的测量，并记录在健康档案中。

对于新迁入辖区的居民，社区卫生服务机构应通过社区居委会等渠道获取相关信息，主动联系居民，为其建立健康档案。对于行动不便、卧床不起等特殊人群，医务人员应提供上门服务，在居民家中为其建立健康档案。

2.电子档案录入

纸质健康档案建立后，档案管理人员应在规定时间内（一般不超过3个工作日）将档案信息准确无误地录入到居民健康档案信息系统中。录入过程中要认真核对每一项信息，确保电子档案与纸质档案一致。对于居民的照片、检查检验报告等附件，应按照系统要求进行扫描和上传，保证档案的完整性。

（二）居民健康档案的使用

1.医疗机构内部使用

社区卫生服务机构的医生在为居民进行诊疗服务时，应首先查阅居民的健康档案，了解居民的既往病史、过敏史、家族病史等信息，为准确诊断和合理治疗提供依据。例如，在为高血压患者诊疗时，医生可以通过查阅健康档案了解患者的血压控制情况、用药史等，从而调整治疗方案。

在进行双向转诊时，转出医院应及时将患者的健康档案信息通过电子信息系统或纸质档案的方式传递给转入医院，确保转入医院能够全面了解患者的病情。转入医院在接收患者后，应及时查阅和补充患者的健康档案信息。

2.居民自我查询

居民可以通过社区卫生服务机构的自助查询终端或手机APP等方式，查询自己的健康档案信息。社区卫生服务机构应向居民宣传健康档案的查询方法和途径，提高居民对健康档案的知晓率和使用率。同时，要保障居民查询信息的安全性和隐私性，设置严格的身份验证机制。

（三）居民健康档案的维护与更新

1.定期随访

社区卫生服务机构应按照服务规范的要求，对重点人群进行定期随访。对于0-6岁儿童，应在出生后的1周、1个月、3个月、6个月、8个月、12个月、18个月、24个月、30个月、36个月进行健康管理服务，每次随访时要对儿童的生长发育情况进行评估，记录在健康档案中。

对于孕产妇，应在孕早期、孕中期、孕晚期进行至少5次产前检查，产后进行至少2次访视，了解孕产妇和新生儿的健康状况，并及时更新健康档案信息。

对于老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群，应根据病情和管理要求进行定期随访，了解患者的病情变化、治疗效果、服药依从性等情况，及时调整治疗方案和健康指导内容，并更新健康档案。

2.信息变更

当居民的个人基本信息（如姓名、联系方式、职业等）、健康状况（如患病情况、过敏史等）发生变更时，居民应及时到社区卫生服务机构办理信息变更手续。社区卫生服务机构应在接到居民变更申请后的2个工作日内，对纸质档案和电子档案进行相应的修改和更新，确保档案信息的准确性和时效性。

（四）居民健康档案的安全管理

1.纸质档案保管

社区卫生服务机构应设立专门的档案库房，配备必要的档案保管设施，如档案柜、防潮设备、防火设备等，确保纸质健康档案的安全存放。档案库房应保持通风良好、温度和湿度适宜，防止档案受潮、发霉、虫蛀等。

档案管理人员应定期对纸质档案进行检查和清理，对破损、霉变的档案要及时进行修复和处理。同时，要建立严格的档案借阅制度，借阅档案必须经过审批，并做好借阅登记，确保档案不丢失、不泄露。

2.电子档案安全

社区卫生服务机构应加强居民健康档案信息系统的安全管理，采取防火墙、入侵检测、数据加密等技术手段，防止电子档案信息被非法获取、篡改和泄露。同时，要定期对信息系统进行备份，备份数据应存储在安全的存储介质中，并异地存放，以防止数据丢失。

严格控制用户对居民健康档案信息系统的访问权限，根据工作人员的岗位职责和工作需要，分配相应的操作权限。工作人员应妥善保管自己的用户名和密码，不得将其泄露给他人。

三、服务流程

（一）建档流程

1.居民到社区卫生服务机构就诊或办理相关业务时，导诊人员引导居民到建档区域。

2.居民填写个人基本信息表，同时医生进行一般体格检查。

3.医生根据居民的健康状况和检查结果，在健康档案中记录相关信息。

4.档案管理人员将纸质档案信息录入到居民健康档案信息系统中，并进行审核和确认。

5.为居民发放居民健康档案信息卡，告知居民健