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开放性损伤护理大病历模板范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

因[受伤原因]致[受伤部位]开放性损伤[具体时间]。

现病史

患者于[具体时间]，因[明确受伤原因，如车祸、刀砍伤、高处坠落等]，当即感[受伤部位]剧烈疼痛，伴有出血，出血为[描述出血情况，如喷射状、滴状等]，量约[估计出血量]。受伤后患者意识[描述意识状态，如清楚、模糊等]，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀等不适。伤后未做特殊处理，急来我院就诊。门诊以“[受伤部位]开放性损伤”收入我科。自受伤以来，患者精神[描述精神状态]，饮食[描述饮食情况]，睡眠[描述睡眠情况]，大小便[描述大小便情况]。

既往史

既往[有无其他疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等]，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史

[婚姻及生育情况描述，如适龄结婚，配偶体健，育有[子女数量]子/女，子女均体健]。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：[受伤部位]可见一长约[伤口长度]cm的开放性伤口，边缘[描述伤口边缘情况，如整齐、不整齐等]，伤口内可见[描述伤口内情况，如异物、组织外露等]，有活动性出血。周围皮肤[描述周围皮肤情况，如红肿、淤血等]。其他部位皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点等。

-头部：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体距离]cm处，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛、叩击痛。[受伤肢体]活动受限，[检查有无骨折体征，如骨擦音、骨擦感等]，关节无红肿、压痛，四肢肌力、肌张力正常。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。肝肾功能、电解质等检查未见明显异常。

-影像学检查：[受伤部位]X线检查：未见明显骨折征象。[根据情况选择是否有CT、MRI等检查及结果描述]

诊断

[受伤部位]开放性损伤

护理评估

-健康史：了解患者受伤的经过、时间、受伤时的情况等，评估患者既往健康状况。

-身体状况：评估伤口的大小、深度、出血情况、有无异物等，观察患者生命体征、意识状态、肢体活动等情况。

-心理社会状况：患者因突然受伤，可能会产生焦虑、恐惧等情绪，评估患者的心理状态，了解患者及家属对疾病的认知程度和心理承受能力。

护理诊断

1.疼痛：与开放性损伤有关。

依据：患者自述伤口疼痛，痛苦面容，生命体征可因疼痛而出现变化。

2.有感染的危险：与伤口暴露有关。

依据：开放性伤口，易受细菌污染，增加感染的风险。

3.体液不足：与伤口出血有关。

依据：伤口有活动性出血，出血量约[估计出血量]，可能导致体液丢失。

4.焦虑：与突然受伤、担心预后有关。

依据：患者表现出焦虑情绪，对疾病的恢复存在担忧。

5.知识缺乏：缺乏开放性损伤的治疗、护理及康复知识。

依据：患者及家属对疾病的相关知识了解较少，询问较多相关问题。

6.潜在并发症：如破伤风、气性坏疽等。

依据：开放性伤口有感染破伤风杆菌和气性坏疽杆菌等的可能。

护理目标

1.患者疼痛减轻或缓解。

2.患者伤口未发生感染，愈合良好。

3.患者体液维持平衡，生命体征平稳