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康复医疗病历范文

患者姓名：林XX

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

入院日期：20XX年X月X日

出院日期：20XX年X月X日

住院天数：XX天

一、主诉

因“左侧肢体活动不利伴言语不清XX天”入院。

二、现病史

患者于XX天前在家中无明显诱因突然出现左侧肢体活动不利，表现为左上肢不能上举、持物，左下肢行走拖曳，同时伴有言语不清，表达困难，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐等症状。家人发现后立即送往当地医院，行头颅CT检查提示“右侧基底节区脑梗死”，给予脱水、抗凝、改善循环等药物治疗后，病情稍稳定，但左侧肢体活动不利及言语不清症状改善不明显。为求进一步康复治疗，遂转入我院。

三、既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用降压药物（具体药物不详），血压控制一般。否认糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

吸烟30年，约20支/天，已戒烟1年；少量饮酒，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约50ml。否认毒品接触史。

五、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传病史。

六、体格检查

1.生命体征

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。

2.一般情况

神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

3.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左侧上肢肌力2级，肌张力稍增高；左侧下肢肌力3级，肌张力稍增高；右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射左侧活跃，右侧正常。双侧Babinski征左侧阳性，右侧阴性。

7.神经系统

言语欠清晰，可简单表达自己的需求。双侧额纹对称，双眼闭合有力，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。双侧听力正常，面部感觉正常。双侧软腭上抬正常，悬雍垂居中，咽反射正常。

七、辅助检查

1.当地医院头颅CT（20XX年X月X日）：右侧基底节区脑梗死。

2.入院后实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：PT12.5s，APTT32s，FIB2.5g/L。

生化检查：肝肾功能、血糖、血脂基本正常。

心电图：窦性心律，正常心电图。

八、康复评定

1.运动功能评定

采用Brunnstrom分期评定：左侧上肢处于Ⅱ期，表现为肌肉出现微弱收缩，但无关节活动；左侧下肢处于Ⅲ期，可随意引起协同运动，能在床上坐起，可在辅助下站立。

Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）：左侧上肢得分15分，左侧下肢得分20分。提示左侧肢体运动功能障碍明显。

2.言语功能评定

采用汉语失语症检查法（ABC）评定，患者存在运动性失语，言语表达障碍为主，言语清晰度差，只能说出简单的单词和短语，理解能力相对较好。

3.日常生活活动能力评定

采用改良Barthel指数评定量表（MBI），患者得分30分，提示日常生活活动能力严重受限，大部分日常生活活动需要他人帮助完成。

4.平衡功能评定

采用Berg平衡量表评定，患者得分15分，提示平衡功能较差，独立站立和行走能力受限。

九、康复诊断

1.右侧基底节区脑梗死恢复期

2.左侧肢体运动功能障碍

3.运动性失语

4.日常生活活动能力受限

5.高血压病2级，高危

十、康复治疗方案

1.运动疗法

（1）Brunnstrom技术

早期主要进行患侧肢体的被动活动，防止肌肉萎缩和关节挛缩。从近端关节到远端关节，每个关节进行3-5次全范围的活动，动作要轻柔、缓慢。同时进行翻身、起坐、桥式运动等训练，诱发肌肉收缩和协同运动。随着病情的恢复，逐渐过渡到主动运动训练，如上肢的伸屈、抓握训练，下肢的屈伸、负重训练等。

（2）PNF技术

采用对角螺旋运动模式，如