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康复门诊埋线手术术前告知暨知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________

临床诊断：___________（如：慢性颈肩痛/腰椎间盘突出症恢复期/膝骨关节炎/中风后肢体功能障碍等具体诊断）

一、手术名称及目的

本次拟实施手术为“中医穴位埋线术”（以下简称“埋线手术”），系在中医经络理论指导下，通过专用埋线针将可吸收性外科缝线（如羊肠线、聚乳酸线等）植入人体特定穴位或反应点，利用线体对穴位产生的持续机械刺激及生物化学刺激，调节经络气血运行、平衡脏腑功能，从而达到缓解疼痛、改善功能障碍、促进康复的治疗目的。

二、手术适应症与选择依据

根据您的病史、体格检查及当前功能评估（附：___________年___________月___________日《康复功能评定记录》），您存在以下症状/功能障碍：___________（如：颈肩部持续性酸痛3月，VAS评分6分；左膝关节活动受限，ROM0°-90°；右侧上肢肌力3级，手指精细动作障碍等）。结合《中医康复技术操作规范》（2020版）及《康复医学临床指南》相关标准，埋线手术适用于：

1.慢性疼痛性疾病（如颈椎病、腰椎病、膝骨关节炎等）；

2.神经功能障碍（如中风后肢体麻木、周围神经损伤恢复期）；

3.运动系统功能障碍（如肌肉萎缩、关节活动度受限）；

4.其他经康复评定确认需长期穴位刺激的病症。

经科室讨论，选择___________（如：大椎、肩井、曲池、足三里等）为埋线穴位，依据为：上述穴位属___________经络（如手太阳小肠经、足阳明胃经），与您的病变部位（如颈项部、膝关节）及中医证型（如气滞血瘀型、肝肾不足型）高度相关，符合“循经取穴”“局部与远端配穴”原则。

三、术前准备及注意事项

为确保手术安全及效果，您需配合完成以下术前准备：

（一）必要检查

1.实验室检查：需于术前3日内完成血常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、感染四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）检测（附：___________年___________月___________日检查报告）。若凝血功能异常（如INR＞1.5）或血小板计数＜100×10?/L，需暂缓手术并进一步排查原因。

2.影像学检查：若合并骨质疏松、局部肿瘤或严重软组织损伤，需提供近期X线/CT/MRI报告（如：___________年___________月___________日颈椎MRI示C5-6椎间盘突出），以排除埋线禁忌。

（二）用药调整

1.术前7日需停用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林）及活血类中药（如丹参、红花、三七），避免术中出血风险；若因基础疾病（如冠心病、房颤）无法停药，需经主刀医师与内科医师共同评估后决定。

2.长期服用激素（如泼尼松）或免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）者，需提前告知医师，因该类药物可能影响线体吸收及局部组织修复。

（三）身体与心理准备

1.术前4-6小时禁食禁水（局麻手术无需严格禁饮，但需避免过饱），防止术中因紧张引发恶心呕吐。

2.手术当日穿着宽松衣物，暴露埋线部位（如颈部需穿低领衣，膝部需穿短裤），避免衣物摩擦影响操作。

3.清洁埋线区域皮肤（如用温水清洗颈部/腰背部），勿涂抹护肤品、化妆品或外用药物（如膏药），以免影响消毒效果。

4.若近期有发热（体温＞37.5℃）、感冒、局部皮肤破损（如湿疹、疱疹）或女性处于月经期，需延迟手术并及时告知医师。

四、手术过程概述

本次手术由___________医师（执业证书编号：___________）主刀，___________医师（执业证书编号：___________）协助，预计操作时间___________分钟（30-60分钟，根据埋线穴位数量调整），具体步骤如下：

1.体位固定：根据埋线部位选择舒适体位（如颈部埋线取坐位，腰部取俯卧位，四肢取仰卧位），使用软枕或约束带适当固定，避免术中体位变动影响操作。

2.消毒铺巾：以0.5%碘伏溶液由内向外环形消毒埋线区域（范围≥15cm×15cm），待干后铺无菌洞巾，仅暴露手术野。

3.穴位定位：采用“骨度分寸法”“手指同身寸法”结合触诊（如寻找压痛点、肌肉硬结）精准定位穴位，标记后再次核对。

4.局部麻醉：以1%利多卡因注射液（过敏者改用罗哌卡因）在穴位表皮及皮下层行浸润麻醉（进针深度约0.5cm），注射前回抽无血后缓慢推注，用量约0.5-1ml/穴位。

5.埋线操作：

-取一次性无菌埋线针（规格：___________，如0.