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居民健康档案管理服务规范【精选文档】

居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是居民健康管理的重要信息资源。为切实规范居民健康档案管理服务，提高居民健康管理水平，特制定本服务规范。

一、服务对象

辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0-6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容

（一）居民健康档案的建立

1.个人基本信息采集

医疗卫生机构通过多种方式，如入户调查、门诊就诊、健康体检等，收集居民的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号、职业、文化程度、婚姻状况、联系电话、血型、过敏史等。对于重点人群，还需详细记录家族史、既往史等信息。在采集过程中，要确保信息的准确性和完整性，使用通俗易懂的语言与居民沟通，避免因误解导致信息错误。

2.健康体检

为新建立健康档案的居民进行一般体格检查，包括身高、体重、血压、心率、心肺听诊、肝脾触诊等常规项目。根据不同人群的特点，增加相应的检查项目，如0-6岁儿童需进行生长发育评估、视力筛查等；孕产妇需进行孕期检查，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等实验室检查；老年人需进行认知功能和情感状态初筛检查；慢性病患者需进行相关并发症的筛查等。体检结果要及时、准确地记录在健康档案中。

3.档案建立方式

医疗卫生机构在为居民采集信息和进行健康体检后，使用统一的居民健康档案表单，为居民建立电子健康档案和纸质健康档案。电子健康档案要及时录入到区域卫生信息平台，确保信息的实时共享和动态管理。纸质健康档案要妥善保管，按照居民的居住区域或编号进行分类存放，便于查阅和管理。

（二）居民健康档案的使用

1.医疗卫生服务中的应用

在居民就诊时，医疗卫生机构的医务人员应首先查阅其健康档案，了解居民的基本信息、健康状况、既往病史、过敏史等，为诊断和治疗提供参考。在进行疾病治疗过程中，要及时将诊断结果、治疗方案、用药情况等信息记录到健康档案中。对于慢性病患者和重点人群，要根据健康档案中的信息制定个性化的健康管理方案，定期进行随访和健康指导。

2.健康管理中的应用

基层医疗卫生机构利用居民健康档案，对辖区内的重点人群进行健康管理。例如，对高血压、糖尿病患者进行定期随访，测量血压、血糖，了解患者的病情变化和治疗依从性，给予健康指导和用药调整建议；对0-6岁儿童进行系统的健康管理，包括生长发育监测、预防接种、健康指导等；对孕产妇进行孕期保健和产后访视，保障母婴健康。通过健康档案的动态管理，及时发现居民的健康问题，采取有效的干预措施，提高居民的健康水平。

3.公共卫生服务中的应用

公共卫生机构可以利用居民健康档案开展疾病监测、流行病学调查、健康危险因素评估等工作。例如，通过分析健康档案中的信息，了解辖区内传染病的发病情况和流行趋势，及时采取防控措施；对居民的健康危险因素进行评估，制定针对性的健康教育和健康促进计划，提高居民的健康素养和自我保健能力。

（三）居民健康档案的维护与更新

1.定期更新

基层医疗卫生机构要定期对居民健康档案进行更新，一般每年至少对居民的个人基本信息、健康体检结果等进行一次全面的复核和更新。对于重点人群，如慢性病患者、老年人等，要根据其健康状况的变化及时更新档案信息。在更新过程中，要与居民进行沟通，确保信息的准确性和及时性。

2.动态维护

在居民就诊、健康体检、随访等过程中，医务人员要及时将新的信息录入到健康档案中，实现健康档案的动态维护。例如，当居民患有新的疾病或出现健康问题时，要及时记录疾病诊断、治疗情况等信息；当居民的生活方式、用药情况等发生变化时，也要及时更新相关信息。通过动态维护，保证健康档案能够真实反映居民的健康状况。

3.档案的补充与完善

随着医疗卫生服务的不断发展和居民健康需求的变化，要不断补充和完善居民健康档案的内容。例如，增加新的健康检查项目、疾病监测指标等，以满足健康管理和医疗服务的需要。同时，要加强对健康档案中缺失信息的补充工作，提高档案的完整性。

（四）居民健康档案的安全管理

1.信息安全

医疗卫生机构要采取有效的技术手段，保障居民健康档案信息的安全。建立健全信息安全管理制度，加强对电子健康档案系统的安全防护，防止信息泄露、篡改和丢失。对访问居民健康档案信息的人员要进行严格的权限管理，只有经过授权的医务人员才能查阅和使用相关信息。同时，要定期对电子健康档案系统进行安全评估和维护，及时发现和消除安全隐患。

2.纸质档案保管

纸质健康档案要存放在专门的档案柜中，保持档案存放环境的干燥、通风、防火、防盗。档案管理人员要定期对纸质档案进行检查和整理，确保档案的完好无损。在借阅纸质档案时，要严格履行借阅手续，明确借阅期限和归还要求，防止档案丢失