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最新2025医疗安全(不良)事件分析报告

2025医疗安全（不良）事件分析报告

一、引言

医疗安全（不良）事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，甚至威胁患者的生命安全。对医疗安全（不良）事件进行系统的分析和研究，有助于发现医疗过程中的潜在风险，采取针对性的措施加以改进，从而提高医疗质量，保障患者安全。本报告旨在对2025年某地区多家医疗机构上报的医疗安全（不良）事件进行全面分析，总结经验教训，为进一步加强医疗安全管理提供科学依据。

二、数据来源与方法

（一）数据来源

本报告的数据来源于该地区50家二级及以上医疗机构在2025年1月1日至12月31日期间通过医疗安全（不良）事件报告系统上报的所有事件信息。报告系统涵盖了医疗、护理、药学、检验、影像等多个专业领域，确保了数据的全面性和准确性。

（二）分析方法

采用描述性统计分析方法，对医疗安全（不良）事件的发生时间、科室分布、事件类型、严重程度等进行分类统计和分析。同时，运用因果分析、鱼骨图等方法，深入探讨事件发生的原因和影响因素，并提出相应的改进措施和建议。

三、医疗安全（不良）事件总体情况

（一）事件上报数量

2025年，50家医疗机构共上报医疗安全（不良）事件3568例，较2024年的3210例增加了11.15%。事件上报数量的增加可能与医疗机构对医疗安全管理的重视程度提高、报告制度的不断完善以及医护人员报告意识的增强有关。

（二）事件发生时间分布

从月份分布来看，医疗安全（不良）事件的发生呈现出一定的季节性波动。其中，1月、7月和12月的事件发生数量相对较多，分别为356例、348例和362例，可能与冬季寒冷天气导致患者病情加重、暑期人员流动大以及年末医疗工作繁忙等因素有关。从星期分布来看，周一至周五的事件发生数量明显高于周六和周日，可能与工作日医疗服务量较大、医护人员工作压力较大有关。

（三）事件科室分布

医疗安全（不良）事件主要发生在外科、内科、急诊科、重症医学科等临床科室，分别占事件总数的28.6%、24.3%、15.7%和10.2%。这些科室患者病情复杂、治疗手段多样、医护人员工作强度大，容易发生各类医疗安全问题。此外，手术室、产房等特殊科室的事件发生数量也相对较高，需要重点关注。

四、医疗安全（不良）事件类型分析

（一）事件类型分类

根据事件的性质和特点，将医疗安全（不良）事件分为医疗差错、医疗意外、医院感染、医疗器械故障、药物不良反应等10大类。其中，医疗差错是最常见的事件类型，占事件总数的42.5%，主要包括用药错误、手术失误、输血错误等；医疗意外占事件总数的18.6%，主要包括突发病情变化、过敏反应等；医院感染占事件总数的12.3%，主要包括呼吸道感染、泌尿系统感染、手术部位感染等。

（二）主要事件类型分析

1.用药错误

用药错误是医疗差错中最常见的类型之一，共发生486例，占医疗差错总数的29.2%。用药错误主要包括处方错误、给药错误、药物配伍禁忌等。其中，处方错误主要表现为药物剂量错误、用药途径错误、用药时间错误等；给药错误主要表现为发错药、用错药、漏服药等；药物配伍禁忌主要表现为两种或两种以上药物混合使用时发生不良反应。用药错误的发生主要与医护人员工作疏忽、药品管理不规范、药物信息沟通不畅等因素有关。

2.手术失误

手术失误共发生328例，占医疗差错总数的19.7%。手术失误主要包括手术部位错误、手术器械遗留、手术操作不当等。其中，手术部位错误是最严重的手术失误类型，共发生12例，给患者带来了极大的痛苦和伤害。手术失误的发生主要与手术团队沟通不畅、手术前准备不充分、手术操作不规范等因素有关。

3.医院感染

医院感染共发生439例，占事件总数的12.3%。其中，呼吸道感染、泌尿系统感染和手术部位感染是最常见的医院感染类型，分别占医院感染总数的38.7%、24.6%和18.9%。医院感染的发生主要与患者自身免疫力低下、医院环境清洁消毒不到位、医疗器械消毒灭菌不彻底、医护人员手卫生执行不严格等因素有关。

4.医疗器械故障

医疗器械故障共发生286例，占事件总数的8.0%。医疗器械故障主要包括设备损坏、功能异常、计量不准确等。其中，监护仪、输液泵、呼吸机等生命支持类设备的故障发生数量相对较多，可能会对患者的生命安全造成严重威胁。医疗器械故障的发生主要与设备老化、维护保养不到位、操作人员使用不当等因素有关。

五、医疗安全（不良）事件严重程度分析

（一）严重程度分级

根据医疗安全（不良）事件对患者造成的伤害程度，将事件分为四级：一级事件（警告事件）、二级事件（不良