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2025年病历书写基本规范

病历书写基本规范

一、基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。医师应如实记录自己的检查、诊断和治疗情况，不得虚构、篡改或隐瞒事实。无论是患者的症状描述、体征检查结果，还是各项辅助检查报告，都要准确无误地记录在病历中。例如，在记录患者的发热情况时，要详细记录发热的起始时间、热型（如稽留热、弛张热等）、最高体温等信息，不能模糊或随意填写。

2.格式规范

病历书写应按照规定的格式进行，包括门诊病历、住院病历等都有各自统一的格式要求。门诊病历一般应包含患者的基本信息、就诊时间、主诉、现病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗意见等内容。住院病历则更为详细，除上述内容外，还包括入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录等。各部分内容应按照一定的顺序依次书写，层次分明。例如，入院记录中一般先写一般项目，然后是主诉、现病史、既往史等，每个部分都有明确的书写位置和要求。

3.表述准确

病历中的语言表达要准确、清晰，避免使用模糊、歧义的词汇。对于医学术语的使用要规范，不能随意自创或滥用。在描述症状时，要使用准确的医学术语，如“腹痛”不能写成“肚子痛”。对于疾病的诊断，要依据相关的诊断标准和指南，准确地写出疾病的名称和编码。同时，在记录治疗措施时，要明确药物的名称、剂量、用法、使用时间等信息，确保准确无误。

4.书写及时

病历书写要及时完成，门诊病历应在就诊时及时书写，住院病历中的入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。对于病情变化、治疗措施的调整等情况，要随时记录。例如，当患者出现新的症状或病情恶化时，医师应立即记录相关情况，并及时调整治疗方案，同时将调整情况详细记录在病程记录中。

5.签名完整

病历书写完成后，医师要签全名，以明确责任。实习医师、试用期医师书写的病历，应由上级医师审核、修改并签名。签名应清晰可辨，不能潦草或代签。在一些重要的医疗文书，如手术同意书、麻醉同意书等上，除了医师签名外，还需要患者或其家属签名，以表示对相关医疗措施的知情同意。

二、门诊病历书写规范

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等基本信息。这些信息要准确填写，以便于医院对患者进行管理和随访。例如，患者的住址和联系电话要详细准确，以便在需要时能够及时联系到患者。

2.就诊时间

记录患者就诊的具体时间，精确到年、月、日、时、分。这对于判断患者的病情发展和治疗时间顺序非常重要。例如，在诊断一些急性疾病时，就诊时间可以帮助医师判断疾病的发展阶段和严重程度。

3.主诉

是患者就诊的主要原因和持续时间。主诉应简洁明了，一般不超过20个字。例如，“发热、咳嗽3天”“腹痛伴呕吐1小时”等。主诉要能够准确反映患者的主要痛苦，为医师的诊断提供重要线索。

4.现病史

详细记录患者从发病到就诊时的病情发展过程，包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过等。例如，对于一个因咳嗽就诊的患者，要记录咳嗽的起始时间、咳嗽的性质（如干咳、咳痰等）、咳痰的颜色和量、是否伴有发热、胸痛等症状，以及是否自行服用过药物、治疗效果如何等信息。

5.体格检查

记录医师对患者进行体格检查的结果，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（神志、精神状态等）、头、颈、胸、腹等各部位的检查情况。检查结果要客观准确，对于异常体征要详细描述。例如，在检查肺部时，要记录呼吸音是否清晰、有无啰音等情况。

6.辅助检查结果

记录患者在本次就诊前或就诊过程中进行的各项辅助检查结果，如实验室检查（血常规、生化检查等）、影像学检查（X线、CT等）。要注明检查的时间和检查机构，对于检查结果异常的项目要重点标注。例如，血常规检查中白细胞计数升高，要记录具体的数值和参考范围。

7.诊断

根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。诊断要规范准确，对于一时难以明确诊断的情况，可以写出初步诊断或待查诊断，并注明进一步检查的方向。例如，“上呼吸道感染”“腹痛待查：消化性溃疡？”等。

8.治疗意见

包括药物治疗、非药物治疗（如休息、饮食调整等）、进一步检查建议等内容。药物治疗要明确药物的名称、剂量、用法、使用时间等信息。例如，“阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次，连用5天”。对于需要进一步检查的项目，要说明检查的目的和时间要求。

三、住院病历书写规范

1.入院记录

（1）一般项目：同门诊病历的一般项目，还应包括入院时间、入院方式（步行、轮椅、平车等）。

（2）主诉：同门诊病历的主诉要求。

（3）现病史：详细记录患者从发病到入院时的病情发展过程，内容比门诊病历更为详细。要重点记录病情的变化情况、治疗经过及效果等。例如，对于