诊疗服务规范基本标准.docxVIP

诊疗服务规范基本标准

一、引言

诊疗服务规范是保障医疗质量与安全、提升医疗服务水平、维护患者合法权益的重要基石。本标准旨在明确诊疗服务过程中的基本要求和行为准则，为各级各类医疗机构及其从业人员提供通用的指导框架，以期实现诊疗服务的标准化、规范化和人性化。本标准适用于医疗机构内所有与诊疗服务相关的活动及人员。

二、服务环境与设施

（一）诊疗区域设置

诊疗区域应根据功能需求合理划分，布局科学，流程便捷，避免交叉感染风险。各科室标识应清晰、规范、醒目，方便患者识别与导引。候诊区、诊疗室、检查室、治疗室等功能空间应相对独立，保证患者隐私与诊疗活动的有序进行。

（二）环境卫生与安全

医疗机构应建立健全环境卫生清洁与消毒制度，确保诊疗区域、公共区域及医疗设施设备表面的清洁卫生。诊疗场所应保持适宜的温度、湿度和通风。消防设施、疏散通道、安全标识等应符合国家相关标准，定期检查维护，确保完好有效。

（三）便民设施

医疗机构应根据患者需求，在公共区域设置必要的便民设施，如饮水处、休息座椅、无障碍设施、自助查询设备等，并保持其完好与清洁。

三、人员资质与行为规范

（一）执业资质

所有从事诊疗服务的医务人员必须具备相应的执业资格，并在规定的范围内依法执业。严禁无证行医或超范围执业。医务人员应佩戴有本人姓名、职称、科室等信息的胸牌，便于患者识别和监督。

（二）仪容仪表与服务态度

医务人员应保持仪容整洁、仪表端庄、着装规范。在服务过程中，应举止得体、语言文明、态度和蔼、耐心细致，尊重患者的人格与权利，体现人文关怀。

（三）职业道德

医务人员应恪守职业道德，廉洁行医，坚决抵制各种不正之风。保护患者隐私，不得泄露患者的个人信息和病情资料。坚持实事求是，严谨求实的科学态度。

四、诊疗服务流程

（一）入院/就诊接待

医疗机构应优化就诊流程，提供清晰的导引服务。对于初诊患者，应指导其完成必要的信息登记。接待人员应热情主动，耐心解答患者疑问，帮助患者顺利进入诊疗环节。

（二）问诊与体格检查

1.问诊：医师应认真、全面地询问患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，确保病史采集的完整性和准确性。问诊过程中应专注倾听，避免打断患者。

2.体格检查：医师应根据患者病情需要，遵循规范的检查方法和顺序进行体格检查。检查前应向患者说明检查目的、方法及注意事项，取得患者配合。检查过程中动作轻柔，尊重患者隐私，注意保暖。

（三）辅助检查

1.检查申请：医师应根据问诊和体格检查结果，科学、合理地开具辅助检查申请单，明确检查目的。申请单填写应规范、完整。

2.检查执行：相关科室应严格按照操作规程进行检查，确保检查结果的准确性和可靠性。对有创检查或特殊检查，应履行告知义务，征得患者或其家属同意。

3.结果报告：检查结果应及时、准确地出具报告，并由相关医师及时阅知。对于异常结果，应有明确的处理流程和记录。

（四）诊断与治疗方案制定

1.诊断：医师应综合分析病史、体格检查及辅助检查结果，依据医学理论和实践经验，做出科学、准确的诊断。对于疑难病例，应及时组织会诊或转诊。

2.治疗方案：治疗方案的制定应遵循循证医学原则，兼顾有效性、安全性、经济性及患者个体差异。在制定和实施治疗方案前，医师应向患者或其家属详细说明病情、治疗目的、治疗方法、预期效果、可能的风险及替代方案等，尊重患者的知情权和选择权，签署必要的知情同意书。

（五）治疗措施执行

1.处方开具与药品调剂：医师应根据诊疗需要，按照《处方管理办法》等规定规范开具处方。药师应严格审核处方，准确调配药品，并向患者详细交代用法、用量、注意事项及可能的不良反应。

2.治疗操作：各项治疗操作（如注射、输液、手术、换药等）必须严格遵守无菌操作规程和技术规范，确保操作安全。操作前应再次核对患者信息和治疗内容。

（六）病情监测与记录

1.病情监测：医务人员应密切观察患者病情变化，特别是接受特殊治疗或病情危重的患者，及时发现并处理异常情况。

2.医疗文书记录：医疗文书（包括病历、处方、检查报告、护理记录等）的书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合相关法律法规和行业标准要求。

五、医患沟通

（一）沟通原则

医患沟通应遵循尊重、诚信、及时、准确、通俗易懂的原则。医务人员应以患者为中心，使用患者能够理解的语言进行沟通。

（二）沟通内容

沟通内容包括但不限于：病情状况、诊断结果、治疗方案、检查目的及结果、用药指导、预后情况、医疗风险、医疗费用等。在涉及重要医疗决策时，必须确保患者或其家属充分理解并有效参与。

（三）沟通方式

可采用口头沟通、书面沟通等多种方式。对于重要告知事项，应进行书面记录，并由患者或其家属签字确认。鼓励医务人员主动与患者沟通，营造良好的医患互动氛围。

六、医疗安全与院感控制

（一）医疗安