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门特审核护士岗位说明书

基本信息

门特审核护士是医疗服务体系中至关重要的岗位，主要负责对门诊特殊病种（以下简称“门特”）患者的申请资料进行审核、评估，确保患者符合门特政策规定，合理享受医保待遇。该岗位需具备扎实的医学知识、严谨的工作态度和良好的沟通能力，以保障门特审核工作的准确性、公正性和高效性。

岗位职责

资料审核

完整性审查：仔细检查患者提交的门特申请资料，包括身份证、医保卡、诊断证明、病历、检查检验报告等，确保资料齐全、清晰、有效。对于资料不完整的申请，及时与患者或其家属沟通，指导其补充所需材料。

真实性核实：通过与医疗机构核实、查询相关医疗记录等方式，验证申请资料的真实性。对于存在疑问的资料，进行深入调查，必要时联系主治医生了解详细情况，防止虚假申报。

规范性检查：依据门特政策和审核标准，审核申请资料的规范性。检查诊断证明是否符合要求、病历书写是否规范、检查检验报告是否与诊断相符等。对于不符合规范的资料，要求患者重新提供或进行补充说明。

病情评估

诊断准确性评估：运用专业的医学知识，对患者的诊断进行评估，判断其是否符合门特病种的诊断标准。对于疑难病例，组织相关专家进行会诊，确保诊断的准确性。

病情严重程度判断：根据患者的病历、检查检验报告等资料，评估病情的严重程度。判断患者是否需要长期进行门诊治疗、是否符合门特待遇的申请条件。

治疗方案合理性审查：审查患者的治疗方案，确保其符合临床诊疗规范和门特政策要求。对于不合理的治疗方案，与主治医生沟通，提出调整建议。

审核流程管理

申请受理：热情接待前来申请门特的患者，指导其填写申请表格，收集相关资料，并进行初步审核。对于符合受理条件的申请，及时录入系统，建立审核档案。

审核进度跟踪：负责门特申请审核进度的跟踪，及时了解审核过程中出现的问题，并协调解决。定期向领导汇报审核工作进展情况，确保审核工作按时完成。

审核结果反馈：将审核结果及时反馈给患者或其家属。对于审核通过的患者，告知其门特待遇的享受期限、报销比例、就诊注意事项等；对于审核不通过的患者，耐心解释原因，并提供相关的政策依据和建议。

档案管理

资料归档：审核结束后，将患者的申请资料进行整理、装订，按照规定进行归档保存。确保档案资料的完整性和安全性，便于日后查询和统计。

档案查询：负责门特档案的查询工作，为医保部门、医疗机构、患者等提供相关的档案资料。严格遵守档案管理规定，确保档案信息的保密性。

数据统计与分析：定期对门特审核数据进行统计和分析，了解门特病种的分布情况、审核通过率、报销费用等信息。为门特政策的调整和完善提供数据支持。

沟通协调

与患者沟通：在审核过程中，与患者或其家属保持良好的沟通，解答他们关于门特政策和审核流程的疑问，消除他们的顾虑。关心患者的病情和生活状况，提供必要的帮助和支持。

与医疗机构沟通：与定点医疗机构保持密切联系，及时了解患者的治疗情况和病情变化。对于审核过程中发现的问题，与医疗机构进行沟通协调，共同解决。

与医保部门沟通：及时了解医保部门的政策动态和工作要求，按照医保部门的规定开展门特审核工作。定期向医保部门汇报审核工作情况，接受医保部门的监督和检查。

任职资格

教育背景

护理专业大专及以上学历，具有护士执业资格证书。

具有相关医学专业知识，熟悉门特病种的诊断标准和治疗方法。

工作经验

至少[X]年临床护理工作经验，其中[X]年以上门特审核或医保管理工作经验者优先。

熟悉门特政策和医保报销流程，具有较强的审核能力和风险防范意识。

专业技能

具备扎实的医学基础知识，能够熟练阅读和分析病历、检查检验报告等医疗资料。

掌握计算机操作技能，能够熟练使用办公软件和医保审核系统。

具有良好的沟通能力和协调能力，能够与患者、医疗机构、医保部门等进行有效的沟通和协调。

职业素养

具有高度的责任心和敬业精神，严格遵守审核工作的规章制度和职业道德规范。

坚持原则，公正廉洁，不徇私情，确保审核工作的公平、公正、公开。

具备较强的学习能力和应变能力，能够及时掌握新的门特政策和审核标准，适应工作的变化和要求。

工作环境与条件

工作环境：在医院或医保经办机构的办公室内工作，工作环境舒适、安静。

工作时间：按照医院或医保经办机构的正常工作时间上班，一般为每周[X]天，每天[X]小时。

工作压力：工作任务较为繁重，需要在规定的时间内完成大量的审核工作。同时，需要面对患者的咨询和投诉，工作压力较大。

绩效考核

考核指标

审核准确性：审核结果的准确率达到[X]%以上，避免出现错审、漏审等情况。

审核效率：在规定的时间内完成门特申请的审核工作，审核周期不超过[X]个工作日。

档案管理：档案资料归档及时、完整，档案查询准确率达到[X]%以上。

患者满意度：患者对审核工作的满意度达到[X]%以上，有效投诉率控制在[X]%以内。

考核方