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病理科肺癌组织病理学诊断要点

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目录

01

肺癌基础概述

02

标本处理规范

03

组织学类型诊断

04

诊断方法与工具

05

鉴别诊断要点

06

病理报告规范

01

肺癌基础概述

肺癌流行病学特征

高危人群特征

长期吸烟者（包括二手烟暴露）、职业接触石棉/砷/铬等致癌物者、有肺癌家族史者及慢性肺部疾病患者为肺癌高危人群。

地域分布差异

发达国家发病率趋于稳定或下降，而发展中国家因工业化进程加速、空气污染加剧及控烟措施不足，肺癌发病率持续攀升。

全球发病与死亡率

肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，男性发病率高于女性，但近年来女性发病率呈上升趋势，与吸烟率变化及环境因素密切相关。

主要组织学分类

其他罕见类型

如类癌、肉瘤样癌及腺鳞癌等，需通过免疫组化及分子检测进一步鉴别。

小细胞肺癌（SCLC）

占10%-15%，具有高度侵袭性，早期易转移，与吸烟密切相关，典型表现为中央型肿块伴纵隔淋巴结转移。

非小细胞肺癌（NSCLC）

占肺癌的80%-85%，包括腺癌（常见于非吸烟人群，多累及肺外周）、鳞状细胞癌（与吸烟强相关，多位于中央气道）和大细胞癌（恶性度高，生长迅速）。

诊断目的与原则

明确病理类型与分期

通过活检或手术标本确定组织学类型（如NSCLC亚型）及TNM分期，为治疗方案选择（手术、靶向或免疫治疗）提供依据。

分子检测指导精准治疗

针对NSCLC需检测EGFR、ALK、ROS1等驱动基因突变，以匹配靶向药物；PD-L1表达评估则用于免疫治疗获益预测。

规范取材与质量控制

确保标本足够且保存良好（如避免挤压或固定延迟），结合HE染色、免疫组化及分子病理技术提高诊断准确性。

02

标本处理规范

标本采集方法

手术切除标本获取

通过肺叶切除术或楔形切除术获取完整肿瘤组织，确保标本边缘清晰且包含足够正常肺组织对照，避免挤压或过度牵拉导致人为假象。

液体标本处理

对胸腔积液或支气管肺泡灌洗液进行离心沉淀后制作细胞块，采用液基薄层技术提高肿瘤细胞检出率，同时保留部分标本用于分子检测。

穿刺活检技术

采用CT引导下经皮肺穿刺或支气管镜活检获取小组织样本，需多点取材以提高诊断阳性率，并记录穿刺针型号及进针角度以评估组织代表性。

组织离体后立即投入10%中性缓冲福尔马林溶液，固定液体积需达到标本体积的10倍以上，固定时间严格控制在6-48小时范围内以保证抗原完整性。

中性缓冲福尔马林固定

采用梯度乙醇脱水（70%-100%）配合二甲苯透明，脱水机程序需根据组织类型调整时间参数，肺腺癌等富含脂质组织应适当缩短二甲苯浸泡时间。

标准化脱水程序

包埋时保持组织最大切面朝下，确保包埋盒与切片平面平行，对微小活检标本采用单独包埋盒并标记方位，包埋蜡熔点应稳定在56-58℃之间。

石蜡包埋质量控制

固定与包埋标准

全流程防污染操作

从包埋块修整到切片全程更换刀片，每个蜡块切片前用酒精棉球清洁刀架，防止组织交叉污染影响分子检测结果。

切片制备技术

厚度与平整度控制

常规诊断切片厚度保持3-4微米，特殊染色切片可调整至5微米，采用冷冻台快速冷却保证切片平整无皱褶，重要标志物切片需连续制备3-5张备用。

烤片与脱蜡标准化

切片在60℃烘箱中烘烤1小时后进行脱蜡，采用新鲜二甲苯分三次脱蜡（每次5分钟），梯度乙醇水化后立即进行染色程序避免组织干燥。

03

组织学类型诊断

腺癌特征要点

典型表达TTF-1（70%病例阳性）和NapsinA，CK7阳性而CK20阴性，需结合CDX-2排除转移性腺癌可能。

免疫组化标志物表达

01

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03

02

需区分贴壁型（预后较好）、腺泡型、乳头型、微乳头型（预后差）及实性型，其中微乳头型成分超过5%即提示不良预后。

组织亚型鉴别

腺癌组织常呈现腺泡状、乳头状或微乳头状排列，细胞核多位于基底部，胞质内可见黏液空泡，需通过黏液卡红或PAS染色确认分泌活性。

腺泡状或乳头状结构

常伴随EGFR、ALK、ROS1、KRAS等驱动基因突变，需进行分子检测指导靶向治疗，尤其是EGFR敏感突变检出率在亚裔人群中可达50%以上。

分子病理学特征

鳞癌特征要点

角化珠与细胞间桥

组织学可见明确角化珠形成及细胞间桥连接，中高分化者角化明显，低分化者需借助免疫组化（如P40、P63强阳性）辅助诊断。

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免疫表型特征

P40/P63/CK5/6呈弥漫强阳性，TTF-1和NapsinA阴性，需注意基底样鳞癌与腺癌实性型的鉴别诊断。

组织学变异型

包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型等特殊亚型，其中小细胞型鳞癌需与复合型小细胞癌严格区分，后者具有神经内分泌标志物共表达。

分子特征与治疗

PD-L1表达检测尤为重要（22C3抗体），TP53突变常见（80%）