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结膜肿物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，62岁，退休教师，因“发现右眼结膜肿物3月余，进行性增大1月”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因发现右眼内眦部结膜处有一“米粒”大小肿物，无明显疼痛、畏光、流泪等不适，未予重视。1个月前自觉肿物逐渐增大，伴右眼异物感，偶有轻度干涩，无视力下降、眼红、分泌物增多等症状。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼结膜肿物”收入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制稳定在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒嗜好，配偶及子女体健，家庭关系和睦，经济条件良好，能积极配合治疗。

（二）入院时评估

1.一般情况评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估

视力：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.9，矫正视力1.0。眼压：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。右眼眼睑无红肿、下垂，睑缘无充血、鳞屑，睫毛排列整齐。结膜：球结膜轻度充血（+），内眦部结膜可见一约0.8-×0.6-大小肿物，呈淡红色，表面光滑，边界清晰，质地中等，活动度可，无压痛，与周围组织无明显粘连。角膜透明，前房深浅正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊，玻璃体透明，眼底视乳头边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，黄斑中心凹反射存在。左眼眼部检查未见明显异常。

3.辅助检查评估

入院后完善相关辅助检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。空腹血糖5.3mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，均正常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。眼部B超：右眼结膜区可见一低回声结节，大小约0.8-×0.6-×0.4-，边界清晰，内部回声均匀，后方回声无明显增强或衰减，眼球壁完整，眼内结构未见明显异常。

4.心理社会评估

患者因眼部出现肿物且逐渐增大，担心肿物性质为恶性，害怕手术风险及术后视力受到影响，存在焦虑情绪。通过与患者沟通了解到，其对结膜肿物的疾病知识了解较少，担心术后恢复情况及外观改变。家属对患者关心体贴，愿意给予心理和经济支持，但同样对疾病预后存在担忧。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释，主动寻求疾病相关信息，希望得到详细的治疗和护理指导。

5.营养评估

采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估：患者饮食规律，每日三餐正常，食欲良好，无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。近3个月体重无明显变化，BMI24.8kg/m2，属于超重范围。皮肤弹性良好，毛发有光泽，指甲无变形。综合评估为营养状况良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿物性质、手术风险及术后恢复有关。2.知识缺乏：与对结膜肿物疾病知识、手术治疗及术后护理知识不了解有关。3.有感染的风险：与手术创伤、眼部*局部抵抗力下降有关。4.有出血的风险：与手术操作、患者高血压病史有关。5.舒适受损：与右眼异物感、干涩有关。6.潜在并发症：伤口愈合不良、角膜损伤、眼压升高等。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者及家属掌握结膜肿物疾病知识、手术治疗及术后护理要点。3.患者术后未发生眼部感染。4.患者术中及术后未发生明显出血。5.患者右眼异物感、干涩等不适症状得到改善。6.患者术后未发生伤口愈合不良、角膜损伤、眼压升高等并发症，或并发症得到及时发现和处理。