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筋膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，42岁，因“腰背部疼痛伴活动受限1个月，加重3天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。职业为办公室行政人员，长期久坐办公，每日伏案工作约8小时，近1个月因单位项目繁忙，加班频繁，平均每日工作时长增至10小时，期间久坐后未及时起身活动。否认家族性遗传病史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无明显诱因出现腰背部酸胀疼痛，以腰骶部为著，呈持续性隐痛，休息后可稍缓解，活动后尤其是弯腰、久坐后疼痛加重。自行购买“麝香壮骨膏”外敷，症状无明显改善。3天前因连续加班4小时后，腰背部疼痛突然加剧，疼痛评分由之前的3-4分（VAS评分法）升至7-8分，伴腰部活动明显受限，无法正常弯腰、转身，夜间因疼痛影响睡眠，平均睡眠时长仅3-4小时。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰背部筋膜炎”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重68kg，BMI25.9kg/m2（超重）。神志清楚，精神状态欠佳，痛苦面容。腰背部肌肉紧张，腰骶部及双侧竖脊肌压痛明显，尤以L4-L5椎旁肌为甚，压痛范围约3-×4-，无放射痛。直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），托马斯征（-），脊柱生理曲度存在，腰椎前屈活动度约30°（正常约80°），后伸活动度约15°（正常约30°），左右旋转活动度各约20°（正常约40°）。双下肢感觉、运动功能正常，膝腱反射、跟腱反射对称引出，病理征未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血沉（ESR）12mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）5.0mg/L（正常0-10mg/L），排除感染及风湿性疾病活动期。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等生化指标均正常。

2.影像学检查：腰椎X线片（2025年9月10日）示：腰椎生理曲度尚可，L3-L5椎体边缘轻度骨质增生，椎间隙无明显狭窄，未见骨折、脱位及椎间孔狭窄征象。腰椎MRI（2025年9月10日）示：腰椎间盘未见明显突出或膨出，脊髓及神经根形态、信号未见异常，腰背部肌筋膜增厚，*局部可见条片状长T2信号影，提示肌筋膜炎症改变。

（五）心理社会评估

患者因疼痛剧烈、活动受限，且担心病情影响工作进度，出现明显焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分（中度焦虑）。患者家庭支持系统良好，丈夫及女儿对其关心体贴，愿意配合护理工作。患者对筋膜炎疾病知识了解较少，存在“疼痛忍忍就过去”“只要休息就能好”等错误认知，对治疗及护理的依从性有待提高。

（六）护理评估总结

患者为中年女性，因长期久坐、过度劳累诱发腰背部筋膜炎，目前存在的主要问题包括：①急性疼痛（VAS评分7-8分）；②腰部活动受限；③焦虑情绪；④疾病知识缺乏；⑤超重及不良生活习惯（久坐、缺乏运动）。护理评估需重点关注疼痛变化、功能恢复情况及心理状态调整，为后续护理计划制定提供依据。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰背部肌筋膜炎症反应、肌肉紧张有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛导致腰部活动受限有关。

3.焦虑：与疼痛剧烈、担心病情及工作影响有关。

4.知识缺乏：与对筋膜炎的病因、治疗及康复护理知识不了解有关。

5.有受伤的风险：与腰部活动受限、肌肉力量减弱有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院3天内）：①患者腰背部疼痛明显缓解，VAS评分降至3-4分以下；②腰部活动度有所改善，前屈活动度达到50°，后伸15°，旋转各30°；③焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下；④患者能说出筋膜炎的常见病因及自我护理要点。

2.中期目标（入院1周内）：①患者腰背部疼痛基本缓解，VAS评分维持在2分以下；②腰部活动度恢复至接近正常，前屈70°，后伸25°，旋转各35°；③焦虑情绪消失，SAS评分降至40分以下；④能独立完成腰背肌功能锻炼，掌握正确的坐姿、站姿及弯腰姿势。

3.长期目标（出院1个月内）：①患者腰背部疼痛完全消失，恢复正常工作和生活；②腰部活动度恢复正常；③形成良好的生活习惯，避免久坐，坚持规律运动；④无并发症及疾病复发。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：急性疼痛，因剧烈疼痛是患者目前最主要的不适，直接影响其睡眠、情绪及活动功能，需优先处理。

2.次要护理问题：躯体活动障碍、焦虑，疼痛缓解后，活动功能及心理状态的改善成为重点。

3.其他护理问题：知识缺乏、有受伤的风险，需在治疗