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进行性假性延髓麻痹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，因“进行性吞咽困难、构音障碍1年，加重伴饮水呛咳3个月”于2025年3月10日收入我院神经内科。患者1年前无明显诱因出现说话含糊不清，语速减慢，偶有吞咽食物时哽噎感，当时未予重视。3个月前上述症状逐渐加重，进食固体食物时需反复咀嚼才能咽下，饮水时频繁呛咳，甚至出现进食后误吸导致的咳嗽、咳痰，伴轻度呼吸困难。为求进一步诊治，家属陪同至我院就诊，门诊以“进行性假性延髓麻痹待查”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。患者退休前为教师，育有1子1女，均体健，家属对患者病情较为关心，积极配合治疗与护理。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。身高172-，体重65kg，体重x21.8kg/m2。意识清楚，精神状态尚可，定向力、记忆力、计算力均正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视、眼震。面部表情对称，额纹、鼻唇沟无变浅，闭目有力。双侧咀嚼肌肌力正常，张口困难（-）。吞咽功能评估：采用洼田饮水试验，患者取坐位，饮用30ml温水，观察其吞咽情况，结果为Ⅳ级（频繁呛咳，不能全部咽下）。构音障碍评估：患者说话时字音含混，声调平淡，语速缓慢，部分词汇需反复表达才能被理解，属于中度构音障碍。双侧软腭上抬无力，悬雍垂偏斜（-），咽反射减弱，舌肌运动灵活，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力均为5级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。深浅感觉未见异常，共济运动协调。肺部听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L）均正常。凝血功能：凝血酶原时间12.0s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均在正常范围。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.0pmol/L，未见异常。

2.影像学检查：头颅MRI平扫+弥散加权成像（DWI）：脑实质内未见明显急性梗死灶及出血灶，双侧侧脑室旁可见少许斑片状稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，考虑脑白质疏松；脑干形态、信号未见明显异常，脑室系统未见扩大，脑沟、脑回未见明显增宽。颈椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔内未见肿大淋巴结，胸腔未见积液。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度：双侧舌下神经、面神经运动传导速度正常，波幅无明显降低；双侧肢体运动神经（正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经）及感觉神经（正中神经、尺神经、腓肠神经）传导速度、波幅均在正常范围；针极肌电图检查：双侧舌肌、胸锁乳突肌、斜方肌未见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限、波幅正常，募集相正常。重复神经刺激：双侧面神经、腋神经重复刺激未见波幅递减现象。

4.吞咽功能相关检查：吞咽造影检查：患者取侧位及正位，口服含钡剂的固体食物（钡剂面包）及液体（钡剂水），动态观察吞咽过程。结果显示：口腔期吞咽时间延长（正常约1-1.5s，患者约3s），舌肌搅拌功能尚可；咽期吞咽反射延迟（吞咽反射潜伏期约1.5s，正常约0.5-1s），软腭上抬不足，会厌谷、梨状窝可见钡剂残留，钡剂少量进入气管（误吸），未见钡剂进入食管上段后反流现象。食管测压：食管上括约肌压力正常，食管体部蠕动波正常，食管下括约肌压力正常。

（四）心理社会评估

患者因吞咽困难和构音障碍，日常生活受到明显影响，无法正常与人交流，进食时需家属协助，逐渐出现焦虑、抑郁情绪。表现为情绪低落，不愿与人沟通，对治疗缺乏信心，夜间睡眠质量差，偶有失眠。家属虽积极配合，但因对疾病认识不足，担