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进行性骨化性肌炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，22岁，因“反复关节周围肿胀、活动受限5年，加重伴颈部活动困难1月”入院。患者5年前无明显诱因出现右肩关节周围肿胀、疼痛，活动时疼痛加剧，休息后可稍缓解，当时未予重视。后症状逐渐加重，累及左肘关节、双侧膝关节，出现关节活动范围缩小，曾在外院就诊，行X线检查提示“关节周围软组织钙化”，诊断为“进行性骨化性肌炎”，给予对症治疗（具体不详）后症状缓解不明显。1月前患者出现颈部活动困难，无法正常左右转头及低头抬头，伴夜间睡眠受限，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“进行性骨化性肌炎”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，家族中无类似疾病患者。

（二）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高175-，体重65kg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部肌肉僵硬，前屈、后伸、左右旋转活动明显受限，前屈仅能达10°，后伸5°，左右旋转各15°。双侧肩关节周围可触及质硬结节，右侧明显，肩关节前屈90°，后伸30°，外展60°；左肘关节屈曲90°，伸直差30°；双侧膝关节屈曲120°，伸直正常。脊柱生理弯曲存在，无明显畸形，活动度尚可。其余关节未见明显异常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，均在正常范围。血沉25mm/h，较正常参考值（0-20mm/h）轻度升高；C反应蛋白12mg/L，高于正常参考值（0-10mg/L），提示存在轻度炎症反应。血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙、磷）均在正常范围。肌酸激酶180U/L，正常参考值（26-140U/L）轻度升高，提示肌肉存在轻度损伤。

2.影像学检查：颈椎X线片示：颈椎生理曲度存在，C2-C7椎体周围软组织可见条片状高密度影，以C4-C6水平明显，相应节段椎管无明显狭窄。肩关节X线片示：双侧肩关节周围软组织内可见大量不规则钙化影，右侧肩关节间隙未见明显狭窄，左侧肩关节间隙轻度变窄。肘关节X线片示：左肘关节周围软组织钙化，关节间隙正常。膝关节X线片示：双侧膝关节周围软组织钙化，关节间隙正常。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显异常密度影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常。腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.关节活动度测量：采用量角器测量各受累关节活动度，结果如下：颈部前屈10°（正常0-60°），后伸5°（正常0-50°），左右旋转各15°（正常0-80°）；右侧肩关节前屈90°（正常0-180°），后伸30°（正常0-60°），外展60°（正常0-180°）；左肘关节屈曲90°（正常0-145°），伸直-30°（正常0°）；双侧膝关节屈曲120°（正常0-135°），伸直0°（正常0°）。

（四）心理社会评估

患者为年轻男性，正处于大学毕业准备工作阶段，疾病导致关节活动受限，颈部活动困难，影响日常生活及外貌，担心疾病预后及未来工作、生活，出现焦虑、抑郁情绪。与家属沟通了解到，患者家属对疾病认知不足，存在担忧心理，但能给予患者一定的支持和照顾。患者社交活动减少，与同学、朋友联系减少，自我评价降低。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍：与关节周围软组织骨化导致关节活动受限有关。

2.疼痛：与软组织炎症、骨化刺激周围神经有关。

3.焦虑：与疾病预后不确定、影响日常生活及工作有关。

4.睡眠形态紊乱：与颈部活动受限、疼痛有关。

5.知识缺乏：与对进行性骨化性肌炎疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与长期被动体位、活动受限有关。

（二）护理目标

1.患者躯体活动能力得到改善，关节活动度有所增加，颈部及各受累关节活动范围逐渐扩大。

2.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的6分降至3分以下。

3.患者焦虑情绪得到缓解，焦虑自评x（SAS）评分由入院时的5