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进行性肌阵挛性癫痫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，19岁，因“反复肌阵挛发作伴意识障碍3年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育与同龄儿童无异，12岁前无特殊疾病史。16岁时无明显诱因出现左手不自主抖动，初为偶发，每日1-2次，每次持续数秒，未引起重视。1个月后抖动频率增加至每日十余次，且累及右侧肢体，伴短暂意识模糊，遂至当地医院就诊，脑电图（EEG）示“广泛棘慢波发放”，头颅MRI未见明显异常，诊断为“癫痫”，予丙戊酸钠缓释片0.5gbid口服治疗，症状稍缓解。近1年来患者肌阵挛发作频率逐渐增加，发作时肢体抽动幅度增大，常导致手中物品脱落，偶伴跌倒；同时出现记忆力下降，学习成绩明显下滑，行走时步态略显不稳。1月前上述症状进一步加重，肌阵挛发作每日数十次，有时呈连续性发作，持续数分钟，意识障碍时间延长，伴吞咽困难、言语含糊，为求进一步诊治收入我院。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，身高172-，体重58kg。神志清楚，精神萎靡，言语欠清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口腔黏膜完整，伸舌居中，咽部充血不明显。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

2.神经系统专科评估：意识状态：神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），但注意力不集中，回答问题稍迟缓。认知功能：记忆力粗测减退，近期记忆明显，如不能回忆入院前1天进食情况；定向力尚可，能准确说出时间、地点、人物；计算力下降，100-7=93，93-7=85，85-7=77，后续计算错误。颅神经：嗅神经、视神经检查正常；动眼神经、滑车神经、外展神经功能正常，眼球各方向运动自如；三叉神经感觉及运动功能正常；面神经对称，无面瘫；听神经检查正常；舌咽神经、迷走神经功能尚可，吞咽反射存在，但吞咽稍费力；副神经功能正常，转颈、耸肩有力；舌下神经功能正常，伸舌居中。运动系统：四肢肌力均为5级，但肌张力增高，呈铅管样强直；双侧肢体可见频发肌阵挛，以上肢为主，每次持续1-3秒，发作频率约5-8次/分钟；指鼻试验、指指试验欠稳准，轮替动作缓慢笨拙；步态不稳，行走时双足间距增宽，易向左侧倾斜。感觉系统：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）及深感觉（位置觉、运动觉、振动觉）均正常。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均亢进（+++），双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均在正常范围。血生化：肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L；肾功能：血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；血糖5.1mmol/L；乳酸脱氢酶230U/L（正常参考值109-245U/L）；肌酸激酶180U/L（正常参考值26-140U/L，轻度升高）；血沉15mm/h；C反应蛋白5mg/L。甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L，游离T34.2pmol/L，游离T415pmol/L，均正常。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。

2.脑电图（EEG）：入院后行24小时动态脑电图监测，结果示：清醒期背景活动为弥漫性θ波增多，夹杂大量广泛性棘慢波、多棘慢波发放，以额、中央区明显；睡眠期棘慢波发放频率增加，可见睡眠纺锤波抑制。发作期记录到多次肌阵挛发作，均伴随广泛性多棘慢波发放，棘波成分波幅可达200-300μV，慢波成分波幅150-200μV，发作间期可见*局灶性棘波发放。

3.头颅影像学检查：头颅MRI平扫+增强：脑实质内未见明显占位性病变，脑沟、脑回形态正常，脑室系统无扩张，中线结构居中；T2WI及FLAIR序列示双侧额顶叶皮质下可见散在点状高信号影，直径约2-3mm，增强扫描无强化。头颅MRA示颅内血管走行正常，无明显狭窄或扩张。

4.神经心理评估：采用韦氏成人智力x（WAIS-RC）评估智力水