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截肢残端修整的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，因“右下肢糖尿病足溃疡伴感染2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合格列齐特缓释片（30mgqd）降糖治疗，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.3-15.6mmol/L。有高血压病史8年，最高血压165/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。患者初中文化，退休工人，家庭经济状况良好，配偶及子女健康，家庭支持系统完善。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现右足第1跖趾关节处皮肤破损，伴少量渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无改善，破损面积逐渐扩大，出现红肿、疼痛，伴脓性分泌物。1周前上述症状明显加重，右足肿胀明显，疼痛剧烈，夜间难以入眠，伴发热，体温最高达38.8℃，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；C反应蛋白125mg/L；降钙素原1.8ng/ml；空腹血糖10.8mmol/L；糖化血红蛋白8.9%。右足X线片示：右足第1跖趾关节骨质破坏，周围软组织肿胀。门诊以“右下肢糖尿病足溃疡伴感染、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入我科。

（三）体格检查

T38.2℃，P98次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右下肢明显肿胀，皮肤温度升高，自膝关节以下至足部皮肤发红，右足第1跖趾关节处可见一5-×4-溃疡创面，创面基底呈灰白色，覆盖大量脓性分泌物，伴有恶臭，创面边缘皮肤红肿、硬韧，压痛明显。右足背动脉搏动减弱，皮温较左侧降低，感觉减退。左下肢及双上肢未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数14.8×10?/L，中性粒细胞百分比80.5%，淋巴细胞百分比12.8%，单核细胞百分比5.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.3%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数256×10?/L；C反应蛋白118mg/L；降钙素原1.5ng/ml；血沉65mm/h；空腹血糖9.6mmol/L；餐后2小时血糖14.2mmol/L；糖化血红蛋白8.7%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸356μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16.8秒。

2.影像学检查：右足X线片（2025-03-10）：右足第1跖趾关节骨质破坏，关节间隙消失，周围软组织肿胀，可见散在气体影。下肢血管彩色多普勒超声（2025-03-11）：右侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，毛糙，可见散在粥样硬化斑块，最大斑块位于gu动脉中段，厚度约2.3mm，管腔狭窄约25%；右侧胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄约30%-40%，血流速度减慢；右足背动脉管腔狭窄约50%，血流信号减弱。

3.创面分泌物培养+药敏试验（2025-03-11）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

（五）疾病诊断与分期

根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为：1.右下肢糖尿病足溃疡伴感染（Wagner分级4级）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）；4.下肢动脉硬化闭塞症。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在发热、右下肢肿胀疼痛、创面感染等问题，睡眠质量差，夜间因疼痛难以入眠；食欲尚可，但因疾病困扰进食量较平时减少；二便正常。疼痛评估：采用数字疼痛评分