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解离状态的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，32岁，汉族，已婚，育有一子（5岁），无业。因“间断性意识模糊、身份感丧失3年，加重伴情绪紊乱1周”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现间断性发呆，对周围环境反应迟钝，发作时自称“不认识眼前的人”，持续数小时后可自行缓解，未予重视。1周前因与丈夫发生激烈争吵后症状加重，出现反复询问“我是谁”“这是哪里”，言行紊乱，夜间不睡，来回踱步，偶有冲动行为（打碎水杯1次），家属无法管理，遂送至我院精神科就诊，门诊以“解离障碍”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：幼年时（6岁）曾遭受邻居猥亵，父母当时未及时干预，患者此后性格变得内向敏感。月经史：平素月经规律，末次月经2025年2月25日，量中等，无痛经。家族史：母亲有“焦虑症”病史，长期服用舍曲林治疗。

（二）入院时评估

1.一般情况评估：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg。意识清晰度下降，表情茫然，衣着整齐但略显凌乱，接触被动，对时间、地点定向力障碍（不能准确说出当前日期及所在医院名称），人物定向力部分障碍（认识丈夫，但不认识接诊医生）。

2.精神状态评估：

（1）感知觉：未查及明显幻觉、错觉，无感知综合障碍。

（2）思维：思维松散，回答问题不切题，存在身份认同障碍，反复说“我好像不是我自己，我感觉身体里有另一个人在说话”，无妄想内容。

（3）情感：情感反应不协调，时而哭泣，时而大笑，情绪不稳定，对家属的关心表现冷漠。

（4）意志行为：意志活动减退，生活自理能力下降（需家属协助洗漱），有轻度冲动行为，无自伤自杀观念及行为。

（5）自知力：无自知力，不认为自己的症状是疾病表现，拒绝治疗。

3.躯体功能评估：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查评估：

（1）实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.1mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.5pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，无异常。性激素六项：雌二醇350pmol/L，孕酮12nmol/L，睾酮0.8nmol/L，促luan泡生成素5.2IU/L，促黄体生成素4.8IU/L，泌乳素18ng/mL，符合正常生理周期水平。

（2）影像学检查：头颅CT：脑实质未见明显异常密度影，脑室系统大小形态正常，脑沟脑回清晰，中线结构居中。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（3）心理评估：解离体验x（DES-Ⅱ）评分：78分（重度解离）；焦虑自评x（SAS）评分：65分（中度焦虑）；抑郁自评x（SDS）评分：62分（中度抑郁）；创伤后应激障碍x（PCL-5）评分：45分（中度PTSD症状）。

（三）病因与诱因分析

1.心理因素：患者幼年遭受性创伤，属于严重的心理应激事件，当时未得到及时的心理干预和情感支持，创伤记忆被压抑到潜意识中，成为解离障碍的潜在诱因。成年后，与丈夫的激烈争吵作为近期应激源，激活了潜在的创伤记忆，导致解离症状加重。

2.社会支持因素：患者婚后无业，社交圈子狭窄，主要生活围绕家庭，与丈夫沟通不畅，缺乏有效的社会支持系统。当遇到婚姻冲突时，无法通过合理的方式宣泄情绪，进一步加重了心理压力。

3.遗传因素：母亲有焦虑症病史，提示患者可能存在一定的遗传易感性，在应激因素作用下更容易出现精神心理问题。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与解离状态导致的定向力障碍、意识清晰度下降有关。

2.身份认同紊乱：与创伤经历引发的解离症状有关。

3.焦虑：与应激事件、对疾病的未知感有关。

4.抑郁：与创伤记忆、社会支持不足