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仅腓骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“行走时不慎摔倒致右小腿疼痛、活动受限2小时”于2025年9月10日14:30入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（右下肢不敢负重）。

（二）主诉与现病史

主诉：右小腿外伤后疼痛、活动受限2小时。现病史：患者于2小时前在小区散步时，因地面湿滑不慎摔倒，右侧小腿先着地，当即感右小腿下段剧烈疼痛，伴*局部肿胀，无法站立及行走，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐。家属立即将其送至我院急诊，急诊行右小腿X线片检查示：右侧腓骨下段骨折，骨折线清晰，断端无明显移位，未见累及踝关节面。为求进一步治疗，急诊以“右腓骨下段骨折”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，未排便、排尿，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（自然空气下）。一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，查体合作，问答切题。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。左下肢无异常，右小腿下段肿胀明显，*局部皮肤张力增高，皮温略高于健侧，腓骨下段可触及明显压痛，未触及骨擦感及异常活动，右踝关节活动轻度受限，右足背动脉搏动良好，约80次/分，右足趾感觉、运动正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年9月10日急诊右小腿正侧位片示：右侧腓骨下段见横行骨折线，骨折端对位对线良好，无明显移位，骨折线清晰，周围软组织肿胀，踝关节间隙正常，未见关节面破坏。

2.血常规：WBC：6.8×10?/L，N：65%，L：30%，Hb：125g/L，PLT：230×10?/L。

3.凝血功能：PT：12.5秒，APTT：35.2秒，TT：16.8秒，FIB：2.5g/L。

4.血生化：GLU：5.6mmol/L，BUN：5.2mmol/L，Cr：78μmol/L，K?：3.8mmol/L，Na?：1xmmol/L，Cl?：102mmol/L，ALT：25U/L，AST：20U/L。

5.心电图：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉右小腿疼痛评分为7分，属于中度疼痛，疼痛在活动时加重，休息后稍有缓解。

2.肢体功能评估：右下肢不敢负重，右踝关节活动轻度受限，右足趾感觉、运动正常，末梢血液循环良好。

3.心理状态评估：患者因突然受伤导致活动受限，担心骨折愈合情况及影响日常生活，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。

4.营养状况评估：患者营养中等，体重62kg，身高160-，BMI：24.2kg/m2，属于超重。近期饮食规律，食欲尚可。

5.跌倒风险评估：采用Morse跌倒风险评估x评估，患者因右下肢骨折活动受限，既往无跌倒史，意识清楚，无药物影响（如镇静催眠药），跌倒风险评分为45分，属于中度跌倒风险。

6.压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x评估，患者感觉正常，潮湿程度正常，活动能力受限（需借助辅助器具），移动能力受限，营养中等，摩擦力和剪切力中等，压疮风险评分为18分，属于中度压疮风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腓骨骨折导致*局部组织损伤、肿胀有关。

2.肢体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛不敢活动有关。

3.焦虑：与担心骨折愈合及影响日常生活有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与骨折后卧床活动减少、*局部皮肤受压有关。

5.有跌倒的风险：与下肢骨折活动受限、平衡能力下降有关。

6.知识缺乏：与缺乏腓骨骨折的治疗、护理