进行性球麻痹的护理个案.docxVIP

进行性球麻痹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，62岁，退休教师，因“进行性吞咽困难、构音障碍6个月，加重伴饮水呛咳1个月”于2025年3月10日入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，营养状况中等，体重62kg，身高172-，体重x20.9kg/m2。

（二）病史采集

患者于6个月前无明显诱因出现说话声音嘶哑，起初未重视，认为是“用嗓过度”，自行服用“润喉片”后症状无明显缓解。4个月前逐渐出现吞咽固体食物费力，需用水送服，同时伴有进食速度减慢。3个月前症状进一步加重，吞咽流质食物时出现呛咳，偶有食物反流现象。1个月前上述症状明显恶化，饮水时呛咳频繁，甚至出现误吸后咳嗽不止，说话声音明显低沉、含糊不清，无法清晰表达完整句子。患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“吞咽困难、构音障碍原因待查”收入神经内科。

患病以来，患者食欲下降，每日进食量约为平时的1/2，睡眠质量尚可，夜间可入睡6-7小时，大小便正常。近期体重较6个月前下降约5kg，自觉体力有所减退，日常生活活动能力轻度受限，如穿衣、洗漱尚可自理，但进食需家人协助。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，舌肌可见轻度萎缩及纤颤，双侧软腭上抬无力，咽反射减弱，吞咽动作不协调。

2.神经系统检查：意识清楚，精神状态良好，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经：嗅觉、视觉、听觉正常。面神经对称，闭目有力。三叉神经感觉及运动功能正常。舌咽神经、迷走神经功能异常，表现为构音障碍，声音嘶哑，软腭运动减弱，咽反射迟钝。副神经功能正常，转颈、耸肩有力。舌下神经功能异常，伸舌居中，舌肌萎缩伴纤颤。运动系统：四肢肌力V级，肌张力正常，无肌萎缩及肌束颤动，共济运动检查（指鼻试验、跟膝胫试验）正常，Romberg征阴性。感觉系统：深浅感觉均正常。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常引出，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。甲状腺功能：促甲状腺激素2.3mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸3.2pmol/L，游离甲状腺素12.5pmol/L，均正常。肿瘤标志物（癌胚抗原、甲胎蛋白、糖类抗原19-9等）均在正常参考值范围内。

2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：脑实质内未见明显占位性病变，脑沟、脑回轻度增宽，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中，增强扫描未见明显异常强化灶。颈椎MRI：颈椎生理曲度变直，C3-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压，脊髓信号未见明显异常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结核及肿瘤性病变，心影大小形态正常，纵隔淋巴结无肿大。

3.特殊检查：吞咽功能评估（洼田饮水试验）：患者取坐位，饮用30ml温开水，表现为饮水过程中频繁呛咳，部分水从口角流出，无法一次性饮完，评定为Ⅳ级。纤维喉镜检查：双侧声带活动度尚可，但闭合欠佳，喉黏膜轻度充血，会厌谷、梨状窝可见少量分泌物潴留，吞咽时喉上抬幅度减弱，食管入口开放延迟。肌电图检查：舌肌、胸锁乳突肌、gu四头肌肌电图示：插入电位延长，可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限增宽、波幅增高，募集相减少，提示神经源性损害（前角细胞损害可能）。神经传导速度：双侧尺神经、正中神经、胫神经运动及感觉传导速度均在正常范围。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：进行性球麻痹（确诊依据：患者出现进行性构音障碍、吞咽困难、饮水呛咳，查体可见舌肌萎缩伴纤颤、咽反射减弱，洼田饮水试验Ⅳ级，肌电图提示前角细胞损害，头颅MRI排除其他颅内病变，故诊断为进行性球麻痹）。

2.鉴别诊断：①脑干梗死：患者无脑血管病危险因素，起病缓慢，病程进行性加重，头颅MRI未见脑干梗死灶，可排除。②重症肌无力：患者无晨轻暮重现象，肌电图无低频重复神经刺激递减现象，可排除。③