进行性眼外肌麻痹的护理个案.docxVIP

进行性眼外肌麻痹的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，58岁，退休教师，因“双眼睑下垂伴眼球活动受限5年，加重1年”于2025年3月10日入院。患者5年前无明显诱因出现双眼睑下垂，起初仅在劳累后出现，休息后可缓解，未予重视。随后症状逐渐加重，出现眼球活动受限，表现为向各方向转动困难，伴视物成双，尤其在注视远处物体或长时间用眼后明显。1年前上述症状进一步加重，眼睑下垂持续存在，遮盖部分瞳孔，影响日常生活及行走安全，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高160-，体重62kg。意识清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

2.眼部专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.4，矫正视力0.6；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5。双眼眼压均为15mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（2）眼睑检查：双眼睑重度下垂，右眼睑遮盖角膜上缘约3mm，左眼睑遮盖角膜上缘约4mm，睑裂高度右眼6mm，左眼5mm（正常睑裂高度约8-10mm）。双眼睑无红肿、压痛，睫毛无倒睫，结膜无充血、水肿。

（3）眼球运动检查：双眼球向各方向转动均明显受限，右眼外转不过中线，内转、上转、下转均不足正常范围的1/2；左眼外转、内转、上转、下转均不足正常范围的1/3。双眼集合功能减弱，辐辏反射迟钝。

（4）复视检查：采用红玻璃试验，患者诉双眼注视正前方、左方、右方、上方、下方时均出现水平位复视，以右侧及上方复视距离最大。

（5）眼底检查：双眼视乳头边界清晰，色泽正常，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

3.辅助检查：

（1）血液检查：血常规、尿常规、粪常规均正常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）正常；乙酰胆碱受体抗体（AChR-Ab）阴性；肌酶谱（CK、CK-MB、LDH）正常。

（2）影像学检查：头颅MRI平扫+增强示：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中。眼眶MRI示：双眼外肌形态尚可，未见明显增粗或萎缩，肌腹信号均匀，未见异常强化灶。

（3）神经电生理检查：肌电图（EMG）示：双侧眼外肌见纤颤电位，运动单位电位时限延长，波幅降低，募集相呈单纯相。重复神经刺激（RNS）示：低频刺激（3Hz、5Hz）时，双侧面神经、腋神经复合肌肉动作电位（-AP）波幅递减均小于10%。

（4）基因检测：经患者及家属知情同意后，行基因检测，结果提示线粒体DNA（mtDNA）3243位点突变。

（三）疾病诊断与分型

根据患者的临床表现（双眼睑下垂、眼球活动受限、复视）、辅助检查（肌电图示眼外肌肌源性损害，基因检测示mtDNA3243位点突变），排除重症肌无力、眼眶占位性病变、脑血管疾病等，诊断为进行性眼外肌麻痹（ProgressiveExternalOphthalmoplegia，PEO），属于线粒体脑肌病的一种类型。

（四）心理社会评估

患者因双眼睑下垂及眼球活动受限，外观受到明显影响，且视物成双导致日常生活不便，担心疾病x及预后，出现焦虑情绪，情绪评分（SAS）为58分（轻度焦虑）。患者退休前为教师，社交活动较广，患病后因外观及视力问题减少了社交活动，存在一定的社交隔离感。家属对患者病情较为关心，能够给予情感支持，但对疾病的相关知识了解较少，存在担忧和困惑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降、复视与眼外肌麻痹导致眼球活动受限有关。

2.身体意象紊乱与双眼睑下垂影响外观有关。

3.焦虑与担心疾病x、预后及日常生活受到影响有关。

4.有受伤的风险与复视、视力下降导致视物不清有关。

5.知识缺乏与对进行性眼外肌麻痹的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.潜在并发症：角膜炎、暴露性结膜炎与眼睑下垂导致睑裂闭合不全有关（夜间睡眠时可能出现）。

（二）护理目标

1.患者视力下降、复视症状得到缓解，日常生活视力需求得到满足。

2.患者能够接受自身外观改变，身体意象紊乱得到改善。

3.患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下。

4.患者住院期间及出院后无受伤事件发生。

5.患者及家属掌握进行性眼外肌麻痹的疾病知识、治疗及护理方法，能够正确进行自我护理。

6.患者住院期间无角膜炎、暴露性结膜炎等并发症发生。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕患者的主要护理诊断，结合疾病的特点及患者的个体情况，制定个性化的护理计划。护理措施注重对症护理与整体护理相结合，生理护理与心理护理