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病历规范书写培训考核试题及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用通用的外文缩写，但不得使用自造的简写字

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.2

B.4

C.6

D.8

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

5.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族成员的健康状况

D.病情的发展与演变

6.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

7.死亡记录应在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

8.下列关于会诊记录的描述，正确的是（）

A.会诊记录可以由会诊医师在会诊结束后24小时内完成

B.会诊记录应包括会诊意见、会诊医师所在科室及会诊时间

C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后1小时内到场

D.会诊记录不需要会诊医师签名

9.住院志的书写形式不包括（）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.门诊病历

10.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）

A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录

B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

C.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等

D.抢救记录不需要上级医师审核签名

11.下列关于医嘱的描述，正确的是（）

A.医嘱必须经医师签名后才有效

B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱

C.抢救急危患者时，医师下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，经医师确认无误后方可执行

D.以上都是

12.下列关于病历保管的描述，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人查阅、复制病历

D.病历可以外借，但需办理相关手续并在规定时间内归还

13.下列关于病程记录的描述，错误的是（）

A.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录

B.病程记录应包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见等

C.日常病程记录可由实习医师书写，但不需要上级医师审核签名

D.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

14.下列关于手术同意书的描述，正确的是（）

A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书

B.手术同意书应包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等

C.患者或其近亲属签署手术同意书，表明患者或其近亲属对手术的风险已经知晓，并同意手术

D.以上都是

15.下列关于出院记录的描述，错误的是（）

A.出院记录应在患者出院后24小时内完成

B.出院记录应包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等

C.出院记录不需要上级医师审核签名

D.出院记录一式两份，一份存入病历，一份交患者或其家属

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.现病史的内容包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病因与诱因

D.病情的发展与演变

E.伴随症状

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

E.会诊意见

4.下列属于手术记录内容的有（）

A.一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）

B.手术日期，术前诊断，术中诊断，手术名称

C.手术者及助手姓名

D.麻醉方法，手术经过

E.术中出现的情况及处理

5.下列关于会诊记录的说法，正确的有（）

A