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病历书写规范(考试试题及答案

一、选择题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任

答案：B。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，这种说法错误。需复写的病历资料应使用蓝黑或碳素墨水的圆珠笔，而不是蓝或黑色油水的圆珠笔。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D。首次病程记录的时间要精确到小时和分钟。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.既往所患疾病

答案：D。既往所患疾病属于既往史内容，而非现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。

5.手术记录应当在术后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。

6.下列关于抢救记录的说法，正确的是（）

A.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记

B.抢救记录不需要注明抢救时间

C.抢救记录可以由实习医生书写

D.抢救记录只需要记录抢救措施

答案：A。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。抢救记录需要注明抢救时间，必须由参加抢救的医生书写，要详细记录患者病情变化、抢救措施等多方面内容。

7.出院记录应在患者出院后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。

8.下列关于病历中日期的填写，正确的是（）

A.年、月、日可以用阿拉伯数字缩写

B.日期填写不完整不影响病历的规范性

C.日期应具体到年、月、日

D.可以使用模糊的日期表述，如“近日”

答案：C。病历中日期应具体到年、月、日，不可以用阿拉伯数字缩写，日期填写必须完整，不能使用模糊的日期表述。

9.上级医师查房记录应在查房后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。

10.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊记录应包括会诊意见和会诊医师签名

C.急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点

D.会诊记录不需要注明会诊时间

答案：D。会诊记录需要注明会诊时间，包括申请会诊时间和会诊医师到达时间等。会诊记录应另页书写，包括会诊意见和会诊医师签名，急会诊时，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点。

11.死亡记录应在患者死亡后（）内完成

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

12.下列关于病历书写中签名的说法，正确的是（）

A.实习医生书写的病历可以不签名

B.签名可以使用艺术签名

C.签名应清晰可辨，易于确认

D.上级医师审查修改病历时不需要签名

答案：C。病历书写中签名应清晰可辨，易于确认。实习医生书写的病历必须签名，签名不能使用艺术签名，上级医师审查修改病历时需要签名并注明修改日期。

13.下列属于病历中主观资料的是（）

A.体温、血压

B.患者的主诉

C.实验室检查结果

D.影像学检查报告

答案：B。患者的主诉属于主观资料，体温、血压、实验室检查结果、影像学检查报告等属于客观资料。

14.病程记录的时间间隔根据患者病情而定，一般情况下，普通患者至少（）记录一次病程

A.1天

B.2天

C.3天

D.5天

答案：C。一般情况下，普通患者至少3天记录一次病程。

15.下列关于输血记录的说法，错误的是（）

A.输血记录应包括输血的种类、量、时间等

B.输血记录不需要记录输血过程中的反应

C.输血记录应在输血结束后及时完成

D.输血记录应详细记录血型、交叉配血试验结果等

答案：B。输血记录需要记录输血过程中的反应，还应包括输血的种类、量、时间、血型、交叉配血试验结果