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病历书写不规范整改措施

为全面提升病历书写质量，切实保障医疗安全与患者权益，针对前期病历质控检查中发现的书写不规范问题（包括但不限于内容缺失、术语不严谨、时间记录矛盾、签名不规范、逻辑不连贯等），结合《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》等文件要求，现制定以下系统性整改措施，明确责任主体、实施路径及长效机制，确保整改工作落地见效。

一、聚焦内容完整性，构建标准化书写模板与动态核查机制

针对部分病历存在主诉要素不全、现病史时间线模糊、既往史遗漏关键信息、辅助检查结果未完整记录、诊疗计划无具体方案等问题，重点从模板设计、必填项管理、质控节点三方面强化整改。

（一）制定分级分类标准化模板

由医务部牵头，组织临床各科室主任医师、质控医师、信息科工程师共同修订《电子病历书写模板库》，按科室、病种细化模板。例如：

-内科系统模板增设“症状特点（部位/性质/程度/持续时间/缓解或加重因素）”“近期用药史（包括非处方药及保健品）”“家族遗传相关疾病筛查”等子项；

-外科系统模板增加“手术风险评估（ASA分级、凝血功能）”“术中关键步骤记录（吻合方式、止血方法）”“引流管类型及放置位置”等模块；

-急诊科模板强化“到达时间-首份医疗记录时间-检查完成时间-处置开始时间”时间轴，要求按分钟记录抢救流程；

-中医科室模板补充“四诊信息（舌象/脉象/情志状态）”“中医辨证依据（八纲/脏腑/气血津液辨证）”“中药方剂组成及配伍意义”等内容。

模板经院学术委员会审核后嵌入电子病历系统（EMR），医师书写时需按模板结构化录入，系统自动屏蔽非模板字段（如自定义文本框），确保核心内容不遗漏。

（二）建立“基础+专科”双维度必填项清单

1.基础必填项：覆盖所有病历，包括主诉（症状+持续时间，如“反复上腹痛3天，加重2小时”）、现病史（起病情况/诱因/症状演变/外院诊疗经过/目前一般情况）、既往史（慢性病史/手术史/过敏史，过敏史需注明“无明确药物过敏史”或“青霉素过敏[皮疹]”）、体格检查（生命体征/阳性体征/有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查（近1周内血尿常规/影像学报告需完整粘贴，外院检查注明“外院202X-XX-XX胸部CT提示…”）、初步诊断（主诊断+次诊断，按ICD-10编码）、诊疗计划（检查/用药/手术/护理/医患沟通安排）、医患沟通记录（病情告知/风险说明/患者或家属签名）。

2.专科必填项：根据科室特点设定，如心内科需记录“胸痛评分（VAS/CCS分级）”“心肌损伤标志物动态变化（高敏肌钙蛋白T0h/3h/6h值）”；神经外科需记录“GCS评分（睁眼/语言/运动）”“瞳孔对光反射（左/右直径及反应）”；产科需记录“胎动计数（近2小时）”“宫缩频率（次/10分钟）”“胎心监护NST评分”。

必填项通过EMR系统设置“红色警示”，未填写时无法提交病历；医务部每月提取未完成必填项的病历数据，按科室、医师统计，在院周会上通报并纳入科室质控分。

（三）强化三级质控节点管理

1.医师自查：病历书写完成后，系统自动弹出《病历完整性自查表》，医师需逐项勾选确认（如“主诉包含症状+时间”“现病史按时间顺序描述”），未勾选则无法提交。

2.住院总/上级医师审核：患者出院后24小时内，住院总医师需完成病历一级审核，重点核查“现病史与主诉是否对应”“辅助检查是否支持诊断”“诊疗计划是否具体可执行”，审核通过后提交至科室质控小组。

3.科室质控小组复核：由科主任指定2名高年资主治医师组成质控小组，每周对出院病历进行100%抽查，使用《病历完整性评分表》（总分100分，必填项缺失每项扣5分），评分＜85分的病历退回经治医师修改，修改后仍不合格的提交医务部。

4.医务部终末质控：每月随机抽取各科室10%病历（至少20份/科），重点检查“专科必填项是否落实”“三级审核是否留痕”，对连续2个月评分＜90分的科室，约谈科主任并扣减科室绩效5%。

二、规范医学术语使用，建立“培训-校验-反馈”闭环管理体系

针对部分病历存在非规范术语（如“吊水”代替“静脉输液”）、缩写不统一（如“心梗”与“心肌梗死”混用）、诊断名称不标准（如“胃炎”未分型为“慢性非萎缩性胃炎”）等问题，通过术语库建设、智能校验、专项培训三管齐下。

（一）构建医院标准化术语库

由临床药学部、医学信息科、病案室联合编制《医院医学术语规范手册（2023版）》，涵盖：

-诊断术语：严格使用ICD-10编码（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”编码I25.1，禁止使用“冠心病”简称）；

-操作术语：采用手术操作分类编码（ICD-9-CM-3），如“腹腔镜下胆囊切除术”编码51.23；

-药物术语：使用通用名（如“注射用头孢曲松