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二级综合医院评审标准实施细则

医院管理需建立健全法人治理结构，明确决策、执行、监督机制。院级决策需严格执行党委领导下的院长负责制，党委会研究决定医院发展规划、干部任免、重大项目安排等“三重一大”事项，院长办公会负责医疗、教学、科研等日常运营决策。建立院务公开制度，通过院内公示栏、官方网站、电子屏等渠道公开医疗服务价格、药品耗材信息、诊疗流程等内容，每季度更新一次。设立职工代表大会，每年至少召开1次，审议医院重大改革方案和职工福利事项，保障职工参与民主管理权利。

制度建设应覆盖医疗、护理、院感、药事等全流程。医疗核心制度落实需制定《医疗质量安全核心制度实施细则》，明确三级查房要求：主任医师每周至少查房2次，副主任医师每周至少查房3次，住院医师每日早晚各查房1次，查房记录需体现病情分析、诊疗调整依据；会诊制度中，普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达，会诊记录需包含明确的会诊意见和建议；疑难病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持，讨论记录需详细记录参与人员、病情汇报、讨论意见及最终结论，存档备查。

人力资源管理需满足人员配置标准，卫技人员占比不低于80%，医师与护士比例不低于1:2，临床科室护士数量不低于病区床位的0.4:1。各科室负责人需具备相应资质，临床科室主任应具有副主任医师以上职称，从事本专业工作10年以上；护理部主任需具备副主任护师以上职称，从事护理管理工作5年以上。建立分层级培训体系，新入职医务人员需完成3个月岗前培训，内容包括医院规章制度、核心制度、院感防控、急救技能等，考核合格后方可上岗；在职人员每年参加继续医学教育不少于50学时，其中公共科目10学时，专业科目40学时；临床医师每2年完成至少1次“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）考核，理论考试≥85分，操作考核≥90分为合格，考核结果与职称晋升、绩效分配挂钩。

医疗质量安全管理需构建院科两级质控体系。医院设立医疗质量与安全管理委员会，由院长任主任，每季度召开专题会议，分析医疗质量指标数据，制定改进措施；各科室设立质控小组，由科主任任组长，每月开展本科室质量自查，重点检查病历书写、围手术期管理、危急值处置等环节，形成《科室质控月报》报医务部。医疗质量指标需动态监测，住院患者死亡率≤0.8%，手术并发症发生率≤3%，Ⅰ类切口手术部位感染率≤0.5%，入出院诊断符合率≥95%，术前平均住院日≤3天，数据通过医院信息系统（HIS）自动采集，医务部每月汇总分析，对异常指标科室下发《质量改进通知书》，限期15日内整改并反馈。

医疗技术管理实行分级分类准入制度，按照《医疗技术临床应用管理办法》将技术分为禁止类、限制类和一般类。限制类技术开展需经医院伦理委员会审查，向卫生健康行政部门备案，相关科室需具备相应的技术能力、设备条件和人员资质（如开展内镜下黏膜切除术需具备副主任医师以上职称的术者，每年完成同类手术≥50例）。新技术新项目开展前需进行可行性论证，提交《新技术新项目申请表》，内容包括技术原理、临床应用依据、风险评估及应急预案，经学术委员会审核、伦理委员会批准后，在限定范围内试行，试行期不超过1年，期间需每季度上报开展情况及安全性评价。

病历管理严格执行《病历书写基本规范》，入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成，抢救记录在抢救结束后6小时内补记并注明补记时间；手术记录由术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时需经术者审核签名。病历质控实行三级评阅制度：住院医师完成自我检查，主治医师进行二级质控，科主任或质控医师进行三级终末质控，重点检查病历完整性（缺项率≤2%）、诊断逻辑性（主诊断选择符合ICD-10规范）、治疗合理性（检查检验项目与诊断相关率≥90%）。出院病历需在7个工作日内归档，病案室每月随机抽查50份病历进行评分，甲级病历（≥90分）率需≥90%，丙级病历（＜70分）零容忍，发现丙级病历对书写医师扣发当月绩效500元，科主任连带扣发200元。

危急值管理需制定《危急值项目及范围清单》，涵盖检验（如血钾＜2.5mmol/L或＞6.5mmol/L）、影像（如颅内大量出血）、心电（如室性心动过速）等50项以上内容。临床科室接收危急值报告时，接报人员需复述确认，记录报告时间、报告人、患者信息及具体数值，30分钟内由经管医师查看患者并采取处置措施（如高血钾患者立即静脉注射葡萄糖酸钙），处置后2小时内记录处置过程及效果评价。医技科室每月汇总危急值报告情况，统计项目分布、科室分布及处置及时率（需≥98%），形成分析报告报医务部，对处置不及时的科室进行全院通报。

护理管理需完善组织架构，护理部设主任1名、副主任2名，全面负责护理质量与安全管理；各病区设护士长1名（主管护师以上职称，从事临床护理工作5年以上），负责本病区护理工作。护