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甲沟炎住院病历模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[入院日期]

记录日期：[记录日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

右（左）足拇趾红肿、疼痛[X]天，加重伴化脓[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现右（左）足拇趾甲沟处红肿、疼痛，初始疼痛较轻，未予重视，未行特殊处理。之后红肿范围逐渐扩大，疼痛呈持续性加重，活动时疼痛明显加剧，行走受限。近[X]天来，甲沟处出现黄白色脓性分泌物，疼痛进一步加剧，影响睡眠及日常生活，遂来我院就诊。门诊以“右（左）足拇趾甲沟炎”收入院。患者自发病以来，精神尚可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。生活规律，无烟酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子（女），均体健。

七、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性及传染性疾病家族史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[体温]℃

脉搏：[脉搏]次/分

呼吸：[呼吸]次/分

血压：[血压]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率[心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）专科检查

右（左）足拇趾明显肿胀，以甲沟处为甚，局部皮肤发红，皮温升高，压痛明显，甲沟处可见黄白色脓性分泌物，挤压时可见脓性液流出。右（左）足拇趾活动受限，末梢血运及感觉正常。

九、辅助检查

（一）实验室检查

血常规：白细胞计数[WBC]×10?/L，中性粒细胞百分比[NE%]%，淋巴细胞百分比[LY%]%，血红蛋白[Hb]g/L，血小板计数[PLT]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[PT]秒，活化部分凝血活酶时间[APTT]秒，纤维蛋白原[FIB]g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶[ALT]U/L，谷草转氨酶[AST]U/L，总胆红素[TBIL]μmol/L，直接胆红素[DBIL]μmol/L，间接胆红素[IBIL]μmol/L，血肌酐[Scr]μmol/L，尿素氮[BUN]mmol/L。

血糖：[血糖]mmol/L。

（二）影像学检查

右（左）足正斜位X线片：右（左）足拇趾骨质未见明显异常。

十、初步诊断

右（左）足拇趾甲沟炎

十一、诊断依据

1.右（左）足拇趾红肿、疼痛[X]天，加重伴化脓[X]天的病史。

2.右（左）足拇趾明显肿胀，甲沟处皮肤发红、皮温升高、压痛明显，可见脓性分泌物的专科检查表现。

3.血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

4.右（左）足正斜位X线片排除骨质病变。

十二、鉴别诊断

（一）脓性指头炎

多发生于手指末节，而甲沟炎主要发生于甲沟处。脓性指头炎疼痛更为剧烈，呈搏动性跳痛，局部肿胀明显，可伴有发热等全身症状。该患者病变部位主要在甲沟，故可排除脓性指头炎。

（二）痛风性关节炎

常有高嘌呤饮食史，多在夜间突然发作，关节疼痛剧烈，疼痛部位多为第一跖趾关节，可伴有红肿、发热等症状。血尿酸检查可发现血尿酸升高。该患者无高嘌呤饮食史，且疼痛部位主要在甲沟，血尿酸正常，故可排除痛风性关节炎。

（三）骨髓炎

多有外伤史，局部疼痛剧烈，伴有发热、寒战等全身症状，X线片早期可无明显改变，后期可出现骨质破坏等表现。该患者无外伤史，X线片未见骨质异常，故可排除骨髓炎。

十三、诊疗计划

（一）一般治疗

1.抬高右（左）足，促进血液回流，减轻肿胀。

2.保持右（左）足清洁干燥，避免沾水，防止感染加重。

（二）药物治疗

1.抗生素治疗：根据患者情况，选用敏感抗生素静脉滴注，如头孢呋辛钠[剂量]g，加入0.9%氯化钠注射液[体积]ml中，每日2次静脉滴注，以控制感染。

2.