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影像科疑难病例讨论记录

患者李某某，男性，45岁，汉族，职员。因“反复头痛伴左侧肢体麻木3月，加重1周”于2023年8月15日收入神经外科，8月17日由神经外科提请影像科疑难病例讨论。本次讨论由影像科主任张某某主任医师主持，参与人员包括神经外科王某某副主任医师、神经内科刘某某主治医师、影像科陈某某副主任医师、住院医师赵某某及规培医师3名。记录如下：

一、病例汇报（住院医师赵某某）

现病史：患者3月前无明显诱因出现右侧颞部钝痛，间断发作，程度轻，未予重视。1月前渐感左侧手指麻木，呈持续性，无疼痛及无力，未影响持物。近1周头痛加重为持续性胀痛，夜间明显，伴恶心（未呕吐）、左侧前臂麻木，无肢体抽搐、意识障碍、言语不清或视力下降。外院予“布洛芬”口服后头痛稍缓解，但症状反复。8月14日于我院门诊查头颅CT示“右侧颞顶叶占位性病变”，遂收入院。自发病以来，精神、睡眠差，食欲减退，体重下降约3kg，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“右侧胫骨骨折”行内固定术（已取出）；否认食物、药物过敏史；无烟酒嗜好；家族中无类似疾病及肿瘤病史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压128/76mmHg；神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；左侧肢体痛觉减退（前臂及手部明显），肌力5级，肌张力正常；右侧肢体感觉、肌力正常；双侧巴氏征阴性；颈软，克氏征阴性。

实验室检查（2023年8月16日）：血常规：白细胞6.2×10?/L（中性粒细胞58%），血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L；生化：肝肾功能、电解质正常；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL（参考值0-5），CA1998.7U/mL（参考值0-37），AFP2.1ng/mL（参考值0-7）；血沉25mm/h（参考值0-15），CRP12mg/L（参考值0-10）；乙肝五项、HIV抗体阴性；结核菌素试验（PPD）弱阳性（硬结10mm×12mm）；脑脊液检查（8月16日腰穿）：压力200mmH?O（参考值80-180），无色透明，白细胞15×10?/L（参考值0-5，单核细胞占80%），蛋白0.6g/L（参考值0.15-0.45），糖4.2mmol/L（参考值2.5-4.4），氯化物122mmol/L（参考值120-130）；抗酸染色、墨汁染色阴性，细菌培养（5天）阴性。

影像学检查：

-头颅CT平扫+增强（8月14日）：右侧颞顶叶见一不规则形混杂密度灶（大小约4.2cm×3.5cm×3.8cm），边界不清，中心可见小囊变区（CT值约15HU）及点状钙化（CT值约120HU），周围见广泛指状水肿（最大层面水肿宽度约4.0cm），右侧侧脑室前角受压变形，中线结构左移约0.8cm。增强扫描示病灶呈厚壁环形强化（壁厚约3-5mm），内壁不光整，可见一约0.8cm×0.6cm结节状强化（CT值约85HU），周围水肿区无强化。

-头颅MRI平扫+增强+MRS（8月16日）：

-T1WI：病灶呈低信号（与脑白质相比），中心囊变区信号更低；

-T2WI：病灶中心囊变区呈高信号，周边实质部分呈等-稍高信号，周围水肿区呈明显高信号；

-FLAIR：病灶中心囊变区呈低信号（因囊液自由水成分多），周边实质部分及水肿区均呈高信号；

-DWI：病灶中心囊变区呈低信号（ADC值约1.8×10?3mm2/s），周边环形区域呈高信号（ADC值约0.8×10?3mm2/s）；

-增强扫描：与CT一致，呈厚壁环形强化伴壁结节（T1增强信号强度约为脑白质的2倍）；

-MRS（选取病灶周边强化区）：NAA（N-乙酰天门冬氨酸）峰显著降低（NAA/Cr=0.5，参考值1.2-2.0），Cho（胆碱）峰明显升高（Cho/Cr=3.5，参考值0.8-1.5），可见Lac（乳酸）峰（位于1.3ppm）。

-胸部CT（8月15日）：双肺纹理清晰，未见结节、肿块及实变影，纵隔淋巴结无肿大。

二、讨论环节

神经外科王某某副主任医师：患者以头痛、肢体麻木为主要表现，定位右侧颞顶叶（感觉皮层及邻近白质），定性需考虑肿瘤、感染、脱髓鞘等。影像显示占位效应明显，强化呈环形伴壁结节，首先需鉴别胶质瘤与脑脓肿。胶质瘤（尤其胶质母细胞瘤，GBM）多见于中老年人，生长快，易坏死囊变，强化多不规则；脑脓肿多有感染源（如中耳炎、鼻窦炎），急性阶段有发热、血象高，但部分慢性脓肿可无典型症状。该患者无明确感染史，体温、白细胞正常，但血沉、CRP轻度升高，PPD弱阳性，需警惕结核可能。建议尽快明确病理，若患者同意，可考虑立体定向活检；若拒绝，可尝试诊断性治疗（如抗生素+抗结核）并短期复查MRI。

神经内科刘某某主治