颈静脉孔综合征护理个案.docxVIP

颈静脉孔综合征护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“右侧颈部疼痛伴声音嘶哑、吞咽困难1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现右侧颈部持续性胀痛，呈针刺样，VAS评分6-7分，同时出现声音嘶哑，说话费力，伴吞咽固体食物时梗阻感，偶有饮水呛咳。3天前上述症状加重，颈部疼痛VAS评分升至8分，吞咽流质食物亦出现呛咳，无法正常进食，体重较1月前下降5kg。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重55kg，身高172-，BMI18.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动正常。右侧面部感觉较左侧迟钝，右侧耳廓及外耳道感觉减退。右侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力3级，左侧肌力5级；右侧转颈、耸肩动作无力。悬雍垂偏向左侧，右侧软腭上抬无力，咽反射减弱。声音嘶哑，构音不清。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈软，右侧颈部可触及约3-×2-质硬肿块，边界不清，活动度差，压痛明显，无红肿热痛。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。

2.影像学检查：颈部增强CT示：右侧颈静脉孔区可见一大小约3.5-×2.8-的软组织肿块，边界不清，呈不均匀强化，侵犯右侧颈静脉孔，颈内静脉受压变窄，周围脂肪间隙模糊，右侧茎突肌群受侵。头颅MRI平扫+增强示：右侧颈静脉孔区占位性病变，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，病变累及右侧舌下神经管入口处，脑干及小脑未见明显受压移位，脑室系统无扩张。

3.神经电生理检查：喉镜检查示：右侧声带麻痹，声带固定于旁中位，左侧声带运动正常。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅳ级，即两次以上喝完30ml水有呛咳，且呛咳频繁，不能全部咽下。言语功能评估：构音障碍评分3分，表现为发音困难，声音嘶哑，语句清晰度差。

4.病理检查：在超声引导下行右侧颈部肿块穿刺活检，病理结果示：（右侧颈部）鳞状细胞癌，考虑为头颈部原发肿瘤转移可能性大，建议进一步行喉镜检查明确原发灶。

（四）诊断与病情分析

根据患者临床表现（右侧颈部疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、右侧胸锁乳突肌及斜方肌肌力减退）、体格检查（右侧颈静脉孔区肿块、右侧软腭麻痹、咽反射减弱）及辅助检查结果，诊断为：1.颈静脉孔综合征（右侧）；2.右侧颈部鳞状细胞癌；3.高血压2级（很高危组）。

颈静脉孔综合征又称Verx综合征，是由于颈静脉孔区域病变压迫或侵犯通过该孔的舌咽神经（Ⅸ）、迷走神经（Ⅹ）和副神经（Ⅺ）而引起的一组临床综合征。该患者因右侧颈静脉孔区鳞状细胞癌侵犯上述神经，导致舌咽神经损伤出现吞咽困难、饮水呛咳、咽反射减弱；迷走神经损伤出现声音嘶哑、声带麻痹；副神经损伤出现右侧胸锁乳突肌和斜方肌肌力减退，转颈、耸肩无力。同时患者存在吞咽功能障碍（洼田饮水试验Ⅳ级），有误吸风险，长期进食困难已导致体重下降、营养不良，需及时干预以改善症状，提高生活质量。

二、护理计划与目标

（一）护理问题梳理

1.急性疼痛：与颈部肿瘤侵犯周围组织及神经有关，表现为右侧颈部疼痛VAS评分8分。

2.吞咽功能障碍：与舌咽神经损伤有关，表现为洼田饮水试验Ⅳ级，吞咽固体及流质食物均呛咳。

3.营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食减少及肿瘤消耗有关，表现为体重下降5kg，BMI18.6kg/m2。

4.有窒息的风险：与吞咽功能障碍导致误吸有关。

5.声音嘶哑：与迷走神经损伤导致声带麻痹有关。

6.躯体活动障碍：与副神经损伤导致右侧胸锁乳突肌、斜方肌肌力减退有关，表现为右侧转颈、耸肩无力。

7.焦虑：与疾病预后不确定、症状加重影响生活质量有关。

8.知识缺乏：与对颈静脉孔综合征疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

（二）护理目标设定

1.患者疼痛得到有效控制，颈部疼痛VAS评分降至3分以下。

2.吞咽功能逐渐改善，洼田饮水试验提升至Ⅱ级或以下，