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颈段脊柱裂伴有脑积水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：患儿张某，性别：男，年龄：3个月，体重：5.8kg，入院时间：2025年3月10日。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。其母孕期规律产检，孕20周超声提示“颈段脊柱裂可能”，孕28周MRI确诊“颈5-颈7脊柱裂，脊髓脊膜膨出”，未行特殊干预。出生后家长发现患儿颈后部有一囊性包块，约2-×3-大小，质地柔软，无红肿破溃，哭闹时包块张力略有增加，同时观察到患儿哭声微弱，四肢活动不协调，双手抓握反射减弱，遂于出生后1个月至当地医院就诊，头颅CT提示“轻度脑积水”，给予“甘露醇注射液”对症治疗后症状无明显改善，为求进一步诊疗转诊至我院，门诊以“颈段脊柱裂（颈5-颈7）、脊髓脊膜膨出、脑积水”收入神经外科。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：患儿神志清楚，精神萎靡，哭声低弱，反应稍迟钝。体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压75/45mmHg，经皮血氧饱和度96%（自然空气下）。体重5.8kg，较同龄儿童平均体重低0.5kg，身高58-，头围42-（同龄儿童平均头围40.5-，大于均值1.5-）。

2.专科情况：颈后部可见一3-×4-囊性包块，基底宽约2.5-，表面皮肤完整，无红肿、破溃及渗液，触之柔软，无压痛，哭闹时包块张力增高。颈部活动受限，左右旋转及前屈后仰幅度均小于正常儿童。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球活动正常，无斜视及眼球震颤。面部表情对称，鼻唇沟无变浅。四肢肌张力：上肢肌张力减低，双手抓握反射减弱，仅能短暂握拳；下肢肌张力正常，膝腱反射及跟腱反射可引出，巴氏征阴性。双上肢肌力：左上肢肌力3级，右上肢肌力3级；双下肢肌力4级。腹壁反射及提睾反射未引出。

3.辅助检查：入院后完善相关检查，血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.5g/L；头颅MRI：脑室系统轻度扩张，侧脑室前后角间距约30mm（正常儿童约20mm），第三脑室宽约8mm（正常约5mm），第四脑室大小正常，脑实质未见明显异常信号；颈椎MRI：颈5-颈7椎体椎板缺损，脊髓脊膜膨出，膨出物内可见脊髓组织信号，脊髓圆锥位置正常，颈段脊髓未见明显占位性病变；脊柱X线片：颈5-颈7椎体结构异常，椎板闭合不全，棘突缺如。

4.营养状况评估：采用儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）评估，患儿体重低于同龄儿童第25百分位，头围大于同龄儿童第90百分位，存在中度营养风险。喂养方式为混合喂养，每次喂奶量约80ml，每日喂奶6-7次，总奶量约500-560ml，奶量摄入不足（3个月婴儿每日推荐奶量600-800ml）。

5.心理社会状况评估：患儿家长为年轻父母，对疾病认知程度低，存在明显焦虑及恐惧情绪，担心患儿预后及手术风险。家庭经济条件中等，能承担治疗费用，但缺乏疾病护理知识及技能，希望获得详细的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有皮肤完整性受损的风险：与颈后部囊性包块长期压迫、摩擦及患儿活动受限有关。

2.营养失调：低于机体需要量与奶量摄入不足、疾病消耗增加有关。

3.有受伤的风险：与上肢肌力减弱、颈部活动受限导致的活动不协调有关。

4.焦虑（家长）：与对疾病预后、手术风险未知及缺乏护理知识有关。

5.知识缺乏（家长）：缺乏颈段脊柱裂及脑积水的疾病知识、术前术后护理要点及康复训练方法。

6.潜在并发症：颅内压增高、感染（手术切口感染、颅内感染）、脊髓损伤加重、呼吸功能障碍。

（二）护理目标

1.患儿住院期间颈后部皮肤保持完整，无红肿、破溃及压疮发生。

2.患儿营养状况改善，每日奶量摄入达到600-700ml，体重每周增长不少于150g。

3.患儿住院期间无意外伤害发生，如坠床、碰撞等。

家长焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理工作。

5.家长掌握颈段脊柱裂及脑积水的相关知识、术前术后护理要点及基础康复训练方法，能正确回答相关问题。

6.患儿住院期间无并发症发生，或并发症得到及时发现与有效处理。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.皮肤护理：保持颈后部皮肤清洁干燥，每日用温水轻柔擦拭，避免用力摩擦包块部位。使用柔软、透气的纯棉衣物及床单，避免包块与硬物接触。定时更换患儿体位，每2小时翻身一次，翻身时注意保护颈部，避免颈部过度扭曲。在颈后部包块周围垫柔软的棉垫，减少包块受压。每日观察包块皮肤颜色、温度、有