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颈动脉血栓形成脑梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史12年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；高脂血症病史5年，未规律服药及复查。否认冠心病、房颤病史，吸烟史40年，每日约20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。否认药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.意识与精神状态：患者神志清楚，精神萎靡，问答切题，定向力、记忆力正常。GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。

3.神经系统查体：

-颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；眼球各向运动正常，无复视；左侧鼻唇沟变浅，口角向右歪斜；伸舌左偏；双侧听力正常，咽反射存在。

-运动系统：左侧上肢肌力2级（可在床面水平移动，但不能抵抗重力），左侧下肢肌力3级（能抵抗重力抬离床面，但不能抵抗阻力）；右侧上下肢肌力5级；左侧肢体肌张力减弱，右侧正常；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

-感觉系统：左侧偏身痛觉、触觉减退，右侧正常。

-共济运动：左侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成，右侧稳准。

-语言功能：言语不清，表达困难，能理解他人语言，属运动性失语。

4.其他系统评估：

-呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

-循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。

-泌尿系统：膀胱叩诊鼓音，无尿潴留，尿液颜色、性状正常。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧肢体皮肤温度略低于右侧，皮肤弹性可，无压疮。

（三）辅助检查结果

1.急诊血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。

2.急诊生化检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

4.心电图：窦性心律，大致正常心电图，无ST-T段改变。

5.头颅CT（2025年3月10日14:30）：右侧基底节区未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张，中线结构居中。排除脑出血。

6.头颅MRI+MRA（2025年3月10日16:00）：右侧大脑中动脉M1段近端狭窄约70%，右侧颈内动脉虹吸部可见血栓形成，长度约1.2-；右侧基底节区及额颞叶皮层下可见斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示急性脑梗死病灶，病灶范围约2.5-×1.8-。

7.颈动脉超声（2025年3月11日09:00）：右侧颈内动脉起始段内膜增厚，最厚处约1.2mm，管腔内可见低回声血栓，导致管腔狭窄约80%；左侧颈内动脉内膜增厚，管腔狭窄约30%；双侧椎动脉血流未见明显异常。

（四）入院诊断

1.急性缺血性脑卒中（右侧基底节区及额颞叶，颈动脉血栓形成所致）

2.高血压病3级（很高危组）

3.2型糖尿病

4.混合型高脂血症

5.右侧颈内动脉虹吸部血栓形成

6.右侧颈内动脉狭窄（重度）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与右侧脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

2.语言沟通障碍与脑梗死累及语言中枢导致运动性失语有关。

3.有受伤的风险与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。

4.有皮肤完整性受损的风险与肢体活动障碍、长期卧床*局部皮肤受压有