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颈段脊柱裂不伴有脑积水的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：女，年龄：3岁，民族：汉族，入院时间：2025年3月10日，入院科室：神经外科，主诉：“发现颈后包块3年，伴左上肢活动无力1月”。患儿系G1P1，足月顺产，出生时家属即发现其颈后正中线处有约2-×3-大小包块，质地柔软，无红肿、破溃，当时未予特殊处理。近1月来，家属逐渐发现患儿左上肢活动较对侧迟缓，持物不稳，不能主动抬高手臂，无发热、呕吐、抽搐，无大小便失禁，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“颈段脊柱裂”收入院。

（二）入院查体

T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重：15kg，身高：98-。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。颈后正中线C5-C7节段可见一3-×4-大小囊性包块，表面皮肤完整，无色素沉着及毛发分布，触之柔软，无压痛，透光试验阳性。头颅无畸形，前囟已闭，颅缝无分离。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，颈段活动轻度受限，左上肢肌力3级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级。左上肢肌张力稍低，右上肢及双下肢肌张力正常。肱二头肌反射：左侧减弱，右侧正常；肱三头肌反射：左侧减弱，右侧正常；膝腱反射、跟腱反射双侧对称引出。病理征未引出。感觉系统检查：左上肢痛温觉稍迟钝，右上肢及双下肢感觉正常。

（三）辅助检查

1.颈椎MRI（2025年3月9日，我院门诊）：颈段脊柱C5-C7节段脊柱裂，脊髓脊膜膨出，脊髓低位，左侧神经根受压，未见脑室系统扩张。具体表现为：C5-C7椎体后缘骨质缺损，相应水平椎管内可见脊膜及脊髓组织向外膨出，形成囊性肿块，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描囊壁轻度强化，脊髓实质信号未见明显异常。脑室系统各径线在正常范围内，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。

2.颈椎X线片（2025年3月10日，入院后）：C5-C7椎体椎板部分缺如，椎体序列正常，无明显侧弯及后凸畸形，椎间隙正常。

3.肌电图（2025年3月11日，入院后）：左上肢尺神经、正中神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉传导速度尚可。右上肢神经传导速度及波幅正常。提示左上肢周围神经损伤（根性损害可能）。

4.血常规、尿常规、粪常规：均未见明显异常。血常规：WBC6.5×10?/L，N55%，L40%，Hb120g/L，PLT220×10?/L。

5.生化检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。ALT25U/L，AST20U/L，BUN3.5mmol/L，Cr50μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Glu5.0mmol/L。

6.凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L，均正常。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）疾病诊断与分型

根据患儿临床表现、体格检查及辅助检查结果，明确诊断为：颈段脊柱裂（C5-C7）伴脊髓脊膜膨出，不伴有脑积水。脊柱裂根据病理形态可分为隐性脊柱裂和显性脊柱裂，该患儿属于显性脊柱裂中的脊髓脊膜膨出型，其特点是脊膜和脊髓组织同时从椎管缺损处膨出，形成囊性包块，常伴有神经功能障碍。由于MRI检查未发现脑室系统扩张，故排除脑积水的存在。

（五）心理社会评估

患儿家属对疾病认知程度较低，入院时表现为焦虑、担忧，担心患儿手术风险及术后恢复情况，尤其是左上肢功能能否恢复正常。家属文化程度中等，经济条件尚可，能够积极配合医疗护理工作。患儿年龄较小，对医院环境陌生，存在恐惧心理，表现为哭闹、黏人，不配合体格检查及治疗操作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有皮肤完整性受损的风险：与颈后囊性包块长期压迫、摩擦及手术切口有关。

2.肢体活动障碍：与脊髓神经受压导致左上肢肌力下降有关。

3.焦虑（家属）：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。

4.恐惧（患儿）：与陌生环境、医疗操作刺激有关。

5.知识缺乏：家属缺乏疾病相关知识、手术前后护理要点及康复训练方法。

6.有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力较低有关。

（二）护理目标

1.患儿颈后包块处皮肤保持完整，无破损、感染；术后手术切口Ⅰ期愈合，无红肿、渗液。

2.患儿左上肢肌力逐渐提高，术后3个月内左上肢肌力恢复至4级及以上，能够完成基本的日常活动如持物、抬臂等。

3.家属焦虑情绪得到缓解，能够正确认识疾病及手术，积极配合治疗护理。

4.患儿恐惧情绪减轻，能够配合体格检