颈段脊膜瘤的护理个案.docxVIP

颈段脊膜瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“颈部疼痛伴双上肢麻木、无力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病治疗信心充足。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现颈部酸痛，呈持续性钝痛，休息后可稍缓解，伴双上肢麻木，以双手掌及手指为主，握物时感无力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无行走不稳。自行在外院行“颈椎X线片”检查提示“颈椎退行性改变”，予“理疗、针灸”等保守治疗后症状无明显改善。1周前上述症状加重，颈部疼痛加剧，影响睡眠，双上肢麻木范围扩大至前臂，持物困难，无法完成扣纽扣、系鞋带等精细动作，遂来我院就诊。门诊行“颈椎MRI平扫+增强”检查提示：颈3-4节段椎管内脊膜瘤，大小约1.8-×1.5-×1.2-，呈等T1、稍长T2信号，增强扫描明显均匀强化，可见“硬膜尾征”，脊髓受压明显，*局部脊髓信号稍增高。为进一步治疗，门诊以“颈3-4脊膜瘤”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部生理曲度变直，颈3-4棘突及椎旁肌压痛（+），叩击痛（+），颈部活动受限，前屈30°，后伸15°，左右旋转各45°。双上肢肌张力增高，肌力：左上肢近端4级，远端3级；右上肢近端4级，远端3级。双下肢肌张力正常，肌力5级。双侧Hoffmann征（+），Babinski征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。双上肢痛觉、触觉减退，以双手为主，双下肢感觉正常。指鼻试验、指指试验尚稳准，闭目难立征（-）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/mL，甲胎蛋白2.5ng/mL，糖类抗原12518U/mL，均正常。

2.影像学检查：颈椎X线片（2025年3月5日，外院）：颈椎生理曲度变直，颈3-4椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生，未见骨折及脱位。颈椎CT（2025年3月8日，我院）：颈3-4椎管内可见类圆形软组织密度影，密度均匀，边界清晰，大小约1.7-×1.4-，相应椎管狭窄，脊髓受压移位。颈椎MRI平扫+增强（2025年3月9日，我院）：颈3-4节段椎管内髓外硬膜下可见类圆形占位性病变，呈等T1、稍长T2信号，信号均匀，边界清晰，大小约1.8-×1.5-×1.2-，增强扫描明显均匀强化，可见“硬膜尾征”，脊髓受压明显，*局部脊髓信号稍增高，提示脊髓水肿。

3.神经电生理检查：肌电图+神经传导速度（2025年3月10日，我院）：双侧正中神经、尺神经运动传导速度稍减慢，感觉传导速度正常；双侧肱二头肌、肱三头肌肌电图可见少量纤颤电位，提示颈神经根受压。

（五）心理社会评估

患者入院后因对疾病性质、手术风险及预后不了解，出现焦虑情绪，表现为夜间入睡困难，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。通过与患者及家属沟通了解到，患者平时性格开朗，但此次因症状加重影响日常生活，担心手术会导致瘫痪等严重并发症，心理压力较大。家属对患者关心体贴，希望积极配合治疗，但同样对手术风险存在担忧。

（六）护理评估总结

通过对患者的全面评估，存在以下主要护理问题：1.疼痛：与肿瘤压迫神经根及颈椎退行性改变有关；2.有受伤的风险：与双上肢肌力下降、感觉减退有关；3.焦虑：与对疾病及手术预后不确定有关；4.知识缺乏：缺乏颈段脊膜瘤疾病知识及术前术后护理相关知识；5.潜在并发症：脊髓损伤、出血、感染、脑脊液漏等。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断与优先顺序

根据评估结果，确定护理诊断及