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颈动脉血栓形成的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；高脂血症病史5年，未规律服药及复查。否认冠心病、房颤病史，吸烟史40年，每日20支，未戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒2年。

（二）主诉与现病史

患者于入院当日12:00在家中进食午餐时，突然出现左侧肢体无力，持筷不稳，左侧上肢无法抬举，左侧下肢行走拖沓，同时伴有言语不清，表达费力，能听懂他人说话。家属发现后立即拨打120，急诊送至我院。途中患者意识清楚，无头痛、呕吐，无抽搐及大小便失禁。急诊查体：神志清，精神差，言语不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级。左侧巴氏征阳性。急诊行头颅CT检查示：未见明显出血灶。为进一步诊治，以“急性缺血性脑卒中”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征评估

入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/90mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

2.意识与精神状态评估

患者神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分），精神萎靡，情绪焦虑，因言语不清表达困难，常表现出烦躁情绪。

3.神经系统评估

（1）颅神经：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧额纹变浅，左侧鼻唇沟变浅，示齿口角右偏；伸舌左偏；听力正常，无耳鸣；吞咽反射存在，饮水无呛咳。（2）运动系统：左侧上肢肌力1级（可见肌肉收缩，但无关节活动），左侧下肢肌力2级（肢体在床面可水平移动，但不能抵抗自身重力抬离床面）；右侧肢体肌力5级（正常肌力）。左侧肢体肌张力减低，右侧正常。（3）感觉系统：左侧肢体痛觉、触觉较右侧减退，位置觉、振动觉正常。（4）反射：左侧肱二头肌反射、膝腱反射减弱，右侧正常；左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

4.实验室检查评估

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。（2）生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。甘油三酯2.3mmol/L，总胆固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。

5.影像学检查评估

（1）头颅CT（入院时）：脑实质内未见明显出血灶，脑沟、脑回清晰，脑室系统无扩张。（2）颈动脉超声（入院后第1天）：右侧颈总动脉分叉处可见一大小约8mm×4mm的低回声血栓，右侧颈内动脉起始段狭窄率约60%，左侧颈动脉未见明显异常。（3）头颅MRI+MRA（入院后第2天）：右侧大脑中动脉M1段近端狭窄，右侧额叶、顶叶皮层下可见散在小斑片状长T1、长T2信号影，FLAIR序列呈高信号，提示急性缺血灶。MRA示右侧颈内动脉起始段狭窄，右侧大脑中动脉M1段狭窄。

6.其他评估

（1）营养状况：身高170-，体重75kg，BMI25.9kg/m2，属于超重。血清白蛋白38g/L，营养风险筛查（NRS2002）评分为2分，存在轻度营养风险。（2）皮肤状况：全身皮肤完整，无压疮、皮疹及破损，左侧肢体因活动障碍，皮肤温度较右侧稍低。（3）排泄状况：大小便正常，无便秘、尿失禁。（4）心理社会状况：患者退休前为工人，家庭经济状况一般，与老伴同住，子女均在外地工作，能定期探望。患者对疾病认知不足，担心预后，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为58分，属于轻度焦虑。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与右侧颈动脉血栓导致左侧肢体肌力下降有关。2.言语沟通障碍与脑缺血导致语言中枢受损有关。3.有受伤的风险与左侧肢体无力、平衡能力下降有关。4.焦虑与疾病突发、担心预后及言语表达困难有关。5.知识缺乏与对颈动脉血栓的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。6.有皮