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病历归档制度（推荐）

病历是医疗过程的全面记录，它包含了患者从入院到出院整个诊疗期间的详细信息，是医疗、教学、科研以及法律等方面的重要资料。病历归档制度对于规范病历管理、保障医疗质量和安全、维护医患双方合法权益具有至关重要的意义。以下是一份详细的病历归档制度：

一、病历收集与初步整理

1.责任分工

病房护士站负责收集本科室出院患者的病历。在患者办理出院手续后，管床护士应及时督促医生完成病历书写，并于规定时间内将病历回收至护士站。

手术室、麻醉科等相关科室需负责收集本科室产生的特殊病历资料，如手术记录、麻醉记录等，并在规定时间内将其完整交至病房护士站。

2.收集时间要求

一般情况下，患者出院后24小时内，管床医生应完成病历的基本书写工作，并提交至护士站。对于特殊情况，如死亡病例、疑难病例等，应在规定的时间内完成讨论及相关记录后及时提交。

手术室、麻醉科等科室应在手术或麻醉结束后48小时内将相关病历资料交至病房护士站。

3.初步整理内容

护士站在收到病历后，应立即对病历进行初步整理。检查病历是否完整，包括病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等各项内容是否齐全。

对病历资料进行排序，按照规定的顺序将各项记录整理整齐，确保病历的连贯性和可读性。

二、病历审核

1.科室内部审核

科室应设立病历审核小组，由科主任、护士长及高年资医生组成。审核小组在收到护士站整理好的病历后，应在24小时内完成审核工作。

审核内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性等方面。检查病历中的各项记录是否符合医疗规范和医院的相关规定，有无错别字、漏项、涂改等问题。对于存在问题的病历，审核小组应及时反馈给管床医生，要求其进行修改完善。

2.病案室审核

科室审核通过后的病历应及时送至病案室。病案室在收到病历后，应在48小时内进行再次审核。

病案室审核的重点是病历的编码准确性、分类合理性以及与医保政策的符合度等方面。同时，对病历的装订质量、纸张规格等进行检查，确保病历符合归档要求。对于不符合要求的病历，病案室应及时通知科室进行整改。

三、病历编码与分类

1.编码人员资质要求

病历编码工作应由经过专业培训、具备相应资质的编码员负责。编码员应熟悉国际疾病分类（ICD）标准和相关编码规则，能够准确地对疾病诊断和手术操作进行编码。

2.编码流程

编码员在收到审核通过的病历后，应仔细阅读病历内容，准确理解疾病诊断和手术操作的含义。

根据ICD标准和编码规则，对疾病诊断和手术操作进行编码。编码过程中应严格按照编码原则进行，确保编码的准确性和唯一性。

编码完成后，编码员应在病历上注明编码信息，并将编码结果录入电子病历系统。

3.分类原则

病历应按照科室、年份、月份等进行分类。同一科室的病历应集中存放，按照年份和月份的先后顺序排列，便于查找和管理。

对于特殊类型的病历，如科研病历、教学病历等，应单独进行分类存放，并做好标识。

四、病历装订与存储

1.装订要求

病历装订应牢固、整齐，采用线装或胶装的方式。装订过程中应注意保护病历内容，避免损坏。

病历的装订顺序应按照规定的顺序进行，一般为病历首页、入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。同时，应在病历的左侧留出一定的装订边距，便于翻阅和保存。

2.存储环境要求

病历应存放在专门的病案室或档案室，病案室应具备良好的防潮、防火、防虫、防盗等条件。室内温度应保持在18℃22℃，相对湿度应保持在40%60%。

病历应按照分类原则进行上架存储，存储架应牢固、整齐，便于查找和管理。同时，应建立病历存储索引，记录病历的存放位置和相关信息，提高病历查找的效率。

五、病历借阅与归还

1.借阅权限与流程

医院内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病历，应填写病历借阅申请表，经科室主任签字同意后，到病案室办理借阅手续。

外部单位或个人因司法、保险等需要借阅病历，应持有相关的介绍信或法律文书，并经医院医务科批准后，到病案室办理借阅手续。

借阅病历的数量和时间应根据实际需要进行合理限制。一般情况下，借阅期限不得超过7天，如需延长借阅时间，应办理续借手续。

2.归还要求

借阅人员应在规定的时间内归还病历。归还时，病案室工作人员应仔细检查病历的完整性和完好性，如发现病历有损坏或缺失等情况，应及时追究借阅人员的责任。

归还的病历应及时归位，并更新病历存储索引信息。

六、病历保密与安全管理

1.保密制度

病历包含了患者的大量个人隐私信息，医院应建立严格的病历保密制度。所有接触病历的人员都应严格遵守保密规定，不得泄露患者的隐私信息。

病案室应设置专人负责病历的管理，对病历的借阅、查询等操作进行严格的登记和审批。同时，应加强对电子病历系统的安全管理，设置不同的访问权限，确保病历信息