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影像报告书写规范

影像报告是临床诊断的重要依据，其书写的规范性直接关系到诊断的准确性和治疗的有效性。以下为你详细阐述影像报告的书写规范：

一般项目

影像报告的开头部分需清晰列出患者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、检查号、住院号、病区、床号、检查日期、检查方法、检查部位等。这些信息是报告的基础，确保报告与患者一一对应，避免混淆。例如，在一份CT检查报告中，应准确记录患者姓名“张三”，性别“男”，年龄“55岁”，检查号“CT2024001”等信息，使报告具有唯一性和可追溯性。

检查技术描述

详细描述检查所采用的技术和参数是影像报告的重要环节。对于X线检查，需说明投照位置（如正位、侧位）、管电压、管电流等参数；CT检查要记录扫描范围、层厚、层间距、对比剂使用情况（包括对比剂名称、剂量、注射速度等）；MRI检查则要描述成像序列（如T1WI、T2WI、DWI等）、扫描参数（重复时间、回波时间等）。例如，在CT增强扫描报告中，应明确写出“采用西门子SOMATOMForceCT扫描仪，扫描范围从胸廓入口至膈下，层厚5mm，层间距5mm。经肘静脉以3.5ml/s的速度注射碘海醇对比剂80ml，分别于注射后25s、60s、180s进行动脉期、静脉期、延迟期扫描”，让临床医生能全面了解检查过程，评估图像质量和诊断价值。

影像表现描述

这是影像报告的核心部分，要求客观、准确、详细地描述所观察到的影像特征。描述应遵循一定的顺序，一般从病变的部位、大小、形态、密度（或信号）、边缘、数目、与周围组织的关系等方面进行。

-部位：准确指出病变所在的具体解剖位置，如肺部病变要说明是左肺还是右肺，上叶、中叶还是下叶，具体的肺段等。例如，“右肺上叶尖段可见一结节状阴影”。

-大小：用具体的数值表示病变的大小，一般测量病变的最大径和垂直于最大径的径线。如“肝脏内可见一圆形低密度灶，大小约为3.0cm×2.5cm”。

-形态：描述病变的外形，如圆形、椭圆形、分叶状、不规则形等。“甲状腺右侧叶可见一椭圆形肿块，边界清晰”。

-密度（或信号）：在CT图像上，描述病变的密度是高密度、等密度、低密度还是混杂密度；在MRI图像上，描述病变的信号强度，如T1WI呈高信号、T2WI呈低信号等。“脑实质内可见一圆形低密度灶，CT值约为10HU，增强扫描无强化；在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号，DWI序列呈等信号”。

-边缘：观察病变边缘是否清晰、光滑，有无分叶、毛刺等。“乳腺肿块边缘不光滑，可见细小毛刺”。

-数目：明确病变的数量，是单发还是多发。“双侧肾脏可见多个大小不等的圆形无回声区，边界清晰，考虑为肾囊肿”。

-与周围组织的关系：描述病变对周围组织的影响，如有无压迫、浸润、粘连等。“胰腺头部肿块，与周围血管分界不清，考虑有血管浸润可能”。

同时，在描述影像表现时，应尽量使用规范的医学术语，避免使用模糊或主观的词汇。例如，不要用“好像”“可能”等不确定的表述，而应准确描述所见影像特征。

诊断意见

诊断意见是影像报告的关键结论，应简洁明了、准确合理。诊断意见一般分为肯定性诊断、可能性诊断和建议性诊断。

-肯定性诊断：当影像表现具有典型特征，能够明确诊断时，应给出肯定性诊断。如“右肱骨骨折，断端对位对线良好”。

-可能性诊断：当影像表现不典型，不能明确诊断，但有几种可能的疾病时，应列出可能性较大的几种诊断，并按可能性大小排序。例如，“肺部肿块，考虑肺癌可能性大，肺结核待排除”。

-建议性诊断：对于一些难以明确诊断的情况，可提出进一步检查的建议，以明确诊断。如“肝脏占位性病变，性质不明，建议行肝脏磁共振增强扫描及AFP等肿瘤标志物检查”。

诊断意见应与影像表现相符合，避免出现诊断意见与影像描述不一致的情况。同时，诊断意见应避免过于绝对或模棱两可，要结合临床资料进行综合判断。

报告审核与签名

影像报告完成后，需经过上级医生审核。审核医生要对报告的内容进行全面检查，包括一般项目的准确性、影像表现描述的客观性、诊断意见的合理性等。审核无误后，审核医生和报告医生都应在报告上签名，注明报告日期和审核日期。签名是对报告内容负责的体现，也是保证报告质量的重要环节。

特殊情况处理

在实际工作中，可能会遇到一些特殊情况，如患者配合不佳导致图像质量差、对比剂不良反应等，应在报告中如实记录。例如，“因患者呼吸配合欠佳，图像存在伪影，部分细节显示不清，可能影响诊断准确性，建议必要时复查”。对于对比剂不良反应，要记录不良反应的表现、处理措施及患者的恢复情况。

报告的格式与排版

影像报告应采用统一的格式和排版，使其整洁美观、易于阅读。一般采用段落式书写，每个部分之间有明显的分隔。字体应选择清晰易