颈结缔组织良性肿瘤的护理个案.docxVIP

颈结缔组织良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子1女，均已成年。职业为中学教师，平素身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无家族遗传病史。患者于3个月前无意间发现左侧颈部有一肿块，约黄豆大小，无明显疼痛、瘙痒，无发热、盗汗，无吞咽困难、声音嘶哑等不适症状，未予重视。近1个月来，患者自觉肿块逐渐增大，增至鸡蛋大小，影响颈部外观，遂来我院就诊，门诊以“左侧颈部肿块性质待查”收入我科。

（二）入院病情评估

1.一般情况评估：患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，睡眠佳，食欲正常，大小便通畅。体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高162-，体重62kg，体重x23.6kg/m2。

2.专科情况评估：左侧颈部可触及一约5-×4-×3-大小肿块，质地中等，边界清楚，表面光滑，活动度可，与周围组织无明显粘连，无压痛。肿块无红肿、破溃，皮温正常。双侧颈部未触及其他肿大淋巴结。气管居中，甲状腺未触及肿大。吞咽功能正常，声音无嘶哑。

3.辅助检查评估：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围内。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/mL，甲胎蛋白2.0ng/mL，糖类抗原12515U/mL，糖类抗原19-920U/mL，均在正常参考值范围内。

（2）影像学检查：颈部超声检查示：左侧颈部可见一大小约5.2-×4.1-×3.2-的低回声肿块，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，可见包膜回声，CDFI示肿块内部可见少量血流信号。双侧颈部未见明显肿大淋巴结。颈部CT检查示：左侧颈部胸锁乳突肌前缘可见一类圆形软组织密度影，大小约5.0-×4.0-×3.0-，密度均匀，CT值约35Hu，边界清楚，周围脂肪间隙清晰，气管、食管未见受压移位，颈椎骨质未见异常。

（3）病理检查：在超声引导下行左侧颈部肿块穿刺活检术，病理结果示：（左侧颈部肿块）符合结缔组织良性肿瘤，考虑为脂肪瘤。

（三）心理社会评估

患者为中学教师，对自身形象较为重视，肿块增大影响外观后，出现焦虑情绪，担心肿块性质为恶性，害怕手术及术后并发症。患者家属对其病情较为关心，给予了较多的心理支持，但对疾病相关知识了解较少。患者社交圈子较广，同事及朋友也较为关注其病情，患者希望尽快明确诊断并接受治疗，恢复颈部外观。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿块性质、手术及术后恢复有关。

2.知识缺乏：与对颈结缔组织良性肿瘤的疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点不了解有关。

3.有感染的风险：与手术切口有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口及术后敷料压迫有关。

6.潜在并发症：出血、血肿形成、神经损伤等。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。

2.患者及家属能够掌握颈结缔组织良性肿瘤的疾病知识、手术治疗方法及术后护理要点。

3.患者手术切口无感染发生，切口愈合良好。

4.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

5.患者手术切口周围皮肤保持完整，无压疮、破损等情况。

6.患者术后未发生出血、血肿形成、神经损伤等并发症，或并发症得到及时发现与处理。

（三）护理措施计划

1.心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者详细讲解疾病的性质、治疗方案及预后，介绍成功案例，减轻患者的焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予心理支持。

2.健康教育：采用口头讲解、发放健康宣教资料、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍颈结缔组织良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、手术治疗过程、术后注意事项等知识。指导患者术前做好个人卫生，术前禁食禁水时间及目的，术后饮食、活动、伤口护理等要点。

3.术前护理：

（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、生化检查、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。

（2）术前1天为患者进行皮肤准备，剃除左侧颈部手术区域的毛发，范围包括耳后、颌下至锁骨上，并用肥皂水清洗干净，再用75%酒精消毒皮肤。

（3）术前晚给予患者温肥