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2025年家庭医生签约服务管理制度

一、总则

1.目的

为深入推进家庭医生签约服务工作，提升基层医疗卫生服务的可及性、公平性和效率，更好地满足居民的基本医疗卫生服务需求，促进分级诊疗制度建设，结合实际情况，特制定本家庭医生签约服务管理制度。

2.定义

本制度所指的家庭医生签约服务，是指基层医疗卫生机构及其医护人员与居民签订服务协议，为签约居民提供涵盖基本医疗、公共卫生和健康管理等方面的连续、综合、个性化医疗卫生服务。

3.适用范围

本制度适用于开展家庭医生签约服务的基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等，以及参与签约服务的家庭医生团队和签约居民。

二、签约服务团队管理

1.团队组建

基层医疗卫生机构应根据服务区域、服务人口和服务需求，合理组建家庭医生团队。团队一般由家庭医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等人员组成，可根据需要吸收药师、康复治疗师、健康管理师等专业人员加入。每个团队应明确团队负责人，负责团队的日常管理和服务协调工作。

2.人员资质与培训

家庭医生应具备执业（助理）医师资格，有较强的沟通能力和服务意识。护士应具备执业护士资格。公共卫生医师应具备相应的公共卫生专业知识和技能。基层医疗卫生机构应定期组织家庭医生团队成员参加业务培训，培训内容包括基本医疗服务技能、公共卫生服务规范、健康管理知识、沟通技巧等，以提高团队成员的业务水平和服务能力。

3.团队职责分工

家庭医生是签约服务的第一责任人，负责为签约居民提供基本医疗服务、健康评估、健康指导和预约转诊等服务。护士协助家庭医生开展医疗护理服务、健康监测和康复指导等工作。公共卫生医师负责为签约居民提供公共卫生服务，如预防接种、妇幼保健、慢性病管理等，并指导家庭医生团队开展健康管理工作。其他专业人员根据各自的专业特长，为签约居民提供相应的服务。

三、签约服务内容与方式

1.服务内容

-基本医疗服务：为签约居民提供常见病、多发病的诊断和治疗，合理用药指导，以及一般诊疗技术服务。

-公共卫生服务：按照国家基本公共卫生服务规范，为签约居民提供预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等服务。

-健康管理服务：为签约居民建立健康档案，开展健康评估，制定个性化的健康管理方案，提供健康咨询、健康指导和健康干预等服务。

-其他服务：根据签约居民的需求和基层医疗卫生机构的服务能力，可提供优先预约就诊、优先住院、上门服务、康复护理指导等个性化服务。

2.服务方式

-门诊服务：签约居民可到基层医疗卫生机构的家庭医生工作室或相关科室就诊，享受优先挂号、优先就诊等服务。

-上门服务：对于行动不便、卧床不起等有特殊需求的签约居民，家庭医生团队可提供上门访视、健康监测、康复护理等服务。

-电话随访：家庭医生团队定期通过电话与签约居民进行沟通，了解居民的健康状况，提供健康咨询和指导。

-网络服务：利用互联网技术，为签约居民提供在线健康咨询、健康监测数据上传、健康知识推送等服务。

四、签约流程与要求

1.签约流程

-宣传发动：基层医疗卫生机构通过多种渠道，如社区宣传、媒体宣传、健康讲座等，向居民宣传家庭医生签约服务的内容、意义和好处，提高居民的知晓率和参与度。

-居民申请：居民根据自身需求，自愿选择家庭医生团队，并到基层医疗卫生机构或通过网络平台提出签约申请。

-签订协议：家庭医生团队与签约居民签订《家庭医生签约服务协议书》，明确双方的权利和义务。协议书应包括服务内容、服务方式、服务期限、服务费用等条款。

-建立档案：家庭医生团队为签约居民建立健康档案，详细记录居民的基本信息、健康状况、疾病史、过敏史等内容。

2.签约要求

-签约对象：家庭医生签约服务面向全体居民，重点人群包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者等。

-签约期限：签约服务期限原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约或更换家庭医生团队。

-签约数量：家庭医生团队应根据服务能力合理确定签约居民数量，避免因签约数量过多而影响服务质量。

五、服务质量与绩效考核

1.服务质量控制

-建立质量控制体系：基层医疗卫生机构应建立健全家庭医生签约服务质量控制体系，制定服务质量标准和考核指标，定期对家庭医生团队的服务质量进行检查和评估。

-规范服务行为：家庭医生团队应严格遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范，规范服务行为，确保服务质量和医疗安全。

-加强医患沟通：家庭医生团队应加强与签约居民的沟通，及