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胫骨近端骨折伴腓骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“外伤后左膝部疼痛、活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。患者退休前为小学教师，日常生活可自理，育有1子1女，均在本地工作，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在小区内行走时不慎被绊倒，左膝部先着地，当即感左膝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，伴左膝部肿胀、畸形。家属立即拨打120，急诊送入我院。急诊行左膝关节X线片检查示：左胫骨近端粉碎性骨折，累及胫骨平台，左腓骨小头骨折。为进一步治疗，以“左胫骨近端骨折伴腓骨骨折”收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神紧张，左膝部疼痛VAS评分8分，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，二便未解。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神紧张，急性病容，自动体位（需家属搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左膝部明显肿胀，较对侧增粗约3-，*局部皮肤张力高，皮温稍高，可见皮下淤血斑，范围约10-×8-。左膝关节呈半屈曲畸形，无法主动及被动活动。左胫骨近端及腓骨小头处压痛明显，可触及骨擦感及异常活动。左足背动脉搏动可触及，搏动有力，左足趾感觉正常，活动自如，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。右下肢及双上肢无异常发现。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左膝关节正侧位片示：左胫骨近端可见多发骨折线，骨折块移位明显，胫骨平台关节面塌陷，左腓骨小头可见骨折线，骨折端无明显移位。

2.CT检查：2025年3月10日急诊左膝关节CT平扫+三维重建示：左胫骨近端粉碎性骨折，累及内外侧平台，外侧平台塌陷约5mm，关节面不平整，内侧平台骨折块稍移位；左腓骨小头骨折，骨折端对位对线可；左膝关节腔内可见积液影。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖7.8mmol/L（随机），血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。糖化血红蛋白6.5%。

4.心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用VAS视觉模拟评分法，患者左膝部疼痛评分为8分，属于重度疼痛，疼痛与骨折创伤及*局部肿胀有关。

2.肢体功能评估：左膝关节活动受限，无法站立及行走，日常生活能力评分（ADL）为30分，属于重度依赖。

3.营养评估：患者BMI24.9kg/m2，属于超重范围。实验室检查示血红蛋白130g/L，白蛋白38g/L，营养状况尚可，但需注意骨折愈合及术后恢复对营养的需求。

4.心理评估：患者因突发骨折导致活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，出现紧张、焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。

5.风险评估：跌倒风险评估：患者年龄＞65岁？不，患者58岁，有跌倒史，肢体活动受限，跌倒风险评分为7分，属于高风险。压疮风险评估：采用Braden评分法，患者感觉（3分）、潮湿（4分）、活动能力（2分）、移动能力（2分）、营养（3分）、摩擦力和剪切力（3分），总分为17分，属于中度压疮风险。深静脉血栓风险评估：采用Caprini评分法，患者年龄58岁（1分），骨折（2分），卧床＞72小时（1分），BMI＞2