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胫骨骨疣的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，22岁，大学三年级学生，因“发现右小腿下段外侧肿物3年，进行性增大伴行走疼痛2月”于2025年3月10日入院。患者平素身体健康，无慢性病史，否认外伤史、手术史及药物过敏史，家族中无类似疾病遗传史。入院时神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。

（二）主诉与现病史

患者3年前无意中发现右小腿下段外侧有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、压痛，活动时无异常，未引起重视，未行特殊处理。此后肿物缓慢增大，2月前无明显诱因出现行走时右小腿下段外侧疼痛，呈间歇性钝痛，休息后可缓解，行走距离超过500米后疼痛明显加重，偶伴夜间轻微胀痛，影响睡眠质量。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行右小腿X线检查提示“右胫骨下段外侧骨疣”，门诊以“右胫骨骨疣”收入我科。自发病以来，患者食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，身高178-，体重72kg，BMI22.8kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：右小腿下段外侧可见*局部稍隆起，皮肤无红肿、破溃，皮温正常，可触及一大小约3.0-×2.5-×2.0-肿物，质地坚硬，边界清楚，表面光滑，活动度差，与周围组织无明显粘连，压痛（+），叩痛（±）。右膝关节及踝关节活动范围正常：膝关节屈曲130°，伸直0°；踝关节背伸15°，跖屈40°。右下肢感觉、血运良好，足背动脉搏动有力，末梢循环正常，双侧足趾活动自如。

（四）辅助检查

1.门诊X线检查（2025年3月8日）：右胫骨下段外侧可见一骨性突起，基底较宽，与胫骨皮质相连，骨皮质连续，骨小梁结构清晰，无骨质破坏，周围软组织无明显肿胀。提示：右胫骨下段外侧骨疣（骨软骨瘤）。

2.入院后血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.血生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠1xmmol/L、氯102mmol/L、钙2.3mmol/L）均正常。

4.凝血功能检查：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标正常。

5.右小腿CT平扫+三维重建（2025年3月11日）：右胫骨下段外侧骨皮质向外突起一骨性肿物，大小约3.2-×2.6-×2.1-，基底宽约1.8-，与胫骨骨质连续，其内可见骨小梁结构，表面覆盖薄层软骨帽，软骨帽厚度约2mm，无明显钙化，周围软组织未见明显肿胀及异常密度影，邻近关节间隙正常。诊断：右胫骨下段外侧骨软骨瘤。

6.右小腿MRI检查（2025年3月12日）：右胫骨下段外侧骨性突起，T1WI呈等信号，T2WI呈等低信号，其内骨小梁结构清晰，表面软骨帽T2WI呈高信号，厚度均匀，约2mm，未见增厚及异常强化，周围软组织无明显水肿，胫神经、腓总神经走行正常，信号无异常。

（五）心理社会评估

患者为年轻大学生，对疾病认知程度较低，入院前因肿物进行性增大及疼痛担心病情严重程度，害怕影响今后学习和运动能力，存在焦虑情绪。与同学关系融洽，家庭支持系统良好，父母对其病情十分关心，愿意积极配合治疗。患者文化程度较高，能够理解医护人员的解释和指导，主动询问疾病相关知识及治疗预后。

（六）护理评估总结

患者为青年男性，诊断明确为右胫骨下段外侧骨疣（骨软骨瘤），目前存在的主要问题包括：右小腿下段外侧肿物伴行走疼痛；因疾病及手术担心产生焦虑情绪；对疾病相关知识及术后康复知识缺乏。患者整体身体状况良好，无基础疾病，各项辅助检查指标正常，具备手术治疗条件。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛