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胫腓远端关节脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致左踝部疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史。入院时意识清楚，精神状态尚可，急性病容，被动体位。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在建筑工地作业时，从约3米高脚手架坠落，左侧足踝部先着地，当即感左踝部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴明显畸形，左踝关节活动完全受限，无法站立及行走。受伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难，无其他部位疼痛不适。家属急呼120送至我院急诊，急诊行左踝关节X线片检查示：左胫腓远端关节脱位，未见明显骨折线。急诊予左踝部夹板临时固定、冷敷处理后，为求进一步治疗收入我科。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.全身检查：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。其余肢体无明显异常。

3.专科检查：左踝部明显肿胀，皮肤张力较高，可见皮下瘀斑，以左外踝及足背外侧为著。左踝关节呈内翻畸形，内踝尖明显突出，外踝部空虚感。左踝部压痛广泛且剧烈，以内踝、外踝及胫腓远端关节处为甚。左踝关节主动及被动活动均完全受限。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，约80次/分。左足趾感觉正常，无麻木、刺痛感，左足趾主动屈伸活动正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左踝关节正侧位片（片号：XR250310088）示：左胫骨远端与腓骨远端关节间隙明显增宽，腓骨远端向外侧移位，胫腓下联合间隙＞6mm，距骨向内侧移位，未见明显骨折透亮线，踝关节周围软组织肿胀。

2.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

3.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。

4.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

5.心电图：窦性心律，心率88次/分，各导联P波、QRS波群、T波形态正常，无ST-T段异常改变。

（五）病情评估与诊断

根据患者高处坠落外伤史、左踝部疼痛畸形活动受限的临床表现、专科检查及X线检查结果，入院诊断为：左胫腓远端关节脱位。同时，通过对患者生命体征、全身状况及辅助检查的综合评估，患者目前生命体征平稳，无其他部位损伤，无基础疾病，肝肾功能及凝血功能正常，具备进一步治疗的条件。但需警惕左踝部软组织肿胀加重可能导致的骨筋膜室综合征风险，以及脱位后可能伴随的韧带损伤等情况。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓远端关节脱位导致的软组织损伤、关节畸形有关。

2.躯体活动障碍：与关节脱位、疼痛及制动有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、制动导致皮肤受压、血液循环不良有关。

4.有发生骨筋膜室综合征的风险：与关节脱位后软组织损伤出血、肿胀导致骨筋膜室内压力升高有关。

5.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果及影响工作生活有关。

6.知识缺乏：与缺乏胫腓远端关节脱位的治疗、护理及康复知识有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分。

2.患者在制动期间躯体舒适，未出现压疮等皮肤损伤，制动结束后逐步恢复肢体活动功能。

3.患者未发生骨筋膜室综合征等并发症。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极