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胫腓关节脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，35岁，已婚，职业为建筑工人。因“高处坠落致左小腿疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在建筑工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左侧小腿先着地，当即出现左小腿上段剧烈疼痛，伴明显畸形，无法站立及活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左小腿X线检查示：左胫腓上关节脱位，左侧腓骨上段骨折。为进一步治疗，急诊以“左胫腓上关节脱位、左腓骨上段骨折”收住骨科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，强迫体位（左侧卧位，左小腿制动）。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。

2.专科情况：左侧小腿上段明显肿胀，较右侧小腿增粗约3-，皮肤张力高，皮温稍高于健侧。左膝下2-处可见明显畸形，胫腓骨上段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（++++），叩击痛（+）。左踝关节主动及被动活动受限，左足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，左足趾屈伸活动正常。右侧下肢无异常，双侧上肢及躯干无明显损伤。

（三）辅助检查结果

1.X线检查：2025年3月10日急诊左小腿正侧位片示：左胫腓上关节间隙增宽，腓骨小头向后外侧移位，胫腓关节关系失常，符合左胫腓上关节脱位；左侧腓骨上段可见骨质中断，骨折线清晰，断端移位不明显，周围软组织肿胀。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

3.心电图检查：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。

（四）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，因意外受伤导致无法工作，担心治疗效果及医疗费用，同时对术后康复时间及预后存在焦虑情绪。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的心理支持，但对疾病相关知识及护理要点了解较少。患者性格较为开朗，但目前因疼痛及担心病情，情绪略显低落。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓关节脱位、腓骨骨折及软组织损伤有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力高及制动体位有关。

3.有下肢深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、血液循环减慢有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及医疗费用有关。

5.知识缺乏：与缺乏胫腓关节脱位及骨折的治疗、护理、康复相关知识有关。

6.躯体活动障碍：与关节脱位、骨折制动及疼痛有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分维持在≤3分。

2.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。

3.患者住院期间无下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握疾病相关知识及康复锻炼方法。

6.患者在医护人员指导下能逐步进行功能锻炼，躯体活动能力逐渐恢复。

（三）护理措施计划

针对上述护理诊断及目标，制定详细的护理措施计划，包括疼痛护理、皮肤护理、并发症预防护理、心理护理、健康教育及功能锻炼指导等方面，确保各项护理措施落实