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胫腓干动脉溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，因“右下肢间歇性跛行5年，加重伴右小腿溃疡1月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，血糖控制不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0-15.6mmol/L；高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/85-95mmHg；冠心病病史5年，曾于2020年行冠状动脉支架植入术（具体不详），长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”。否认药物过敏史，吸烟40年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现右下肢间歇性跛行，起初行走约1000米后出现右小腿酸胀、疼痛，休息3-5分钟后症状缓解，未予重视。随着病情x，跛行距离逐渐缩短，1年前行走约200米即出现上述症状，在外院就诊，行下肢血管超声提示“右下肢动脉硬化闭塞症”，予“前列地尔注射液”静脉滴注治疗后症状稍缓解，但未规律随访。1月前患者右小腿下段外侧出现皮肤破溃，自行涂抹“红霉素软膏”后未见好转，溃疡逐渐扩大，伴有脓性分泌物渗出，疼痛明显，夜间尤甚，影响睡眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右下肢动脉硬化闭塞症伴胫腓干动脉溃疡、2型糖尿病、高血压3级（很高危组）、冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后”收入我科。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/90mmHg，身高172-，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动自如，皮肤温度正常，足背动脉、胫后动脉搏动有力。右下肢未见明显肿胀，皮肤干燥、脱屑，毛发稀疏，趾甲增厚、变形、失去光泽。右小腿下段外侧可见一大小约3.0-×4.5-溃疡，溃疡边缘不规则，呈潜行性，基底部覆盖黄白色脓性分泌物及坏死组织，触之易出血，周围皮肤红肿、发硬，皮温较左侧同部位稍高。右足背动脉搏动减弱，胫后动脉搏动减弱，腓动脉搏动未触及。右下肢感觉稍迟钝，痛觉、温度觉减退。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白35.6mg/L；血沉45mm/h；空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖14.2mmol/L，糖化血红蛋白8.6%；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月10日）：右侧髂动脉、gu动脉内膜增厚，可见多发粥样硬化斑块，最大斑块位于gu浅动脉上段，厚度约3.5mm，管腔狭窄约40%；右胫腓干动脉起始段管腔狭窄约75%，远段管腔狭窄约90%，血流信号明显减弱；右足背动脉、胫后动脉管腔狭窄约60%-70%。胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影；心影大小形态正常。心电图（2025年3月10日）：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。

3.创面分泌物培养+药敏试验（2025年3月11日）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者静息时疼痛评分为5分，活动后疼痛评分为7分，夜间疼痛评分为8分，疼痛主要位于右小腿溃疡及周围区域，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠。

2.创面评估：根据创面评估x（PUSHx）评估，创面面积3.0-×4.5-=13.5-2，渗液量中等（每日更换敷料时可见敷料浸湿约1/2），创面组织类型为黄白色坏死组织及脓性分泌物，无肉