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胫腓骨闭合性骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“车祸致左小腿疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。患者为建筑工人，日常体力活动较多，吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3年；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）主诉与现病史

患者2小时前骑电动自行车与小型轿车发生碰撞，摔倒后左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，伴*局部肿胀、畸形，无皮肤破损、出血，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促、腹痛等不适。家属急呼120送入我院急诊，急诊行左小腿X线片检查示：左胫腓骨中段粉碎性骨折，骨折断端移位明显，累及髓腔。急诊予左小腿夹板外固定、抬高患肢、冷敷处理后，为求进一步治疗收入我科。患者自受伤以来，精神状态尚可，未进食水，二便未解，体重无明显变化。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高175-，体重72kg，BMI：23.5kg/m2。神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：左小腿中段明显肿胀，周径较右侧增大约4-（左侧周径38-，右侧周径34-），皮肤完整，无破损、出血，*局部皮肤温度稍高，可见张力性水疱形成，最大水疱直径约2-，位于左小腿前侧。左小腿中段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（++++），叩击痛（+），踝关节及足趾活动受限，足背动脉搏动可触及，搏动强度较右侧稍弱（左侧搏动强度2+，右侧3+），足背皮肤感觉无明显减退，双侧足趾毛细血管充盈时间均为2秒。

（四）辅助检查

1.影像学检查：急诊左小腿正侧位X线片（2025-03-10）：左胫腓骨中段骨质连续性中断，可见粉碎性骨折线，骨折块数量约4块，断端移位明显，向外侧成角约15°，髓腔受累，周围软组织肿胀影。

2.实验室检查：血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白均正常。

3.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常。

（五）疾病诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：1.左胫腓骨中段粉碎性闭合性骨折（AO分型：42-C3型）；2.高血压2级（很高危组）。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为8分，疼痛主要集中在左小腿中段，活动后疼痛加剧，休息后稍缓解。

2.肢体功能评估：左下肢活动受限，踝关节及足趾主动活动困难，无法站立及行走，日常生活活动能力（ADL）评分30分，属于重度依赖。

3.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，得分24分，属于营养正常。患者日常饮食规律，以米、面为主，每日摄入蛋白质约60g，蔬菜、水果摄入尚可。

4.心理评估：患者因突发外伤导致骨折，担心治疗效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，采用焦虑自评x（SAS）评估，得分58分，属于轻度焦虑。

5.风险评估：（1）压疮风险：采用Braden压疮风险评估x评估，得分18分，属于低风险，但需注意保持皮肤清洁干燥，避免*局部受压。（2）深静脉血栓（DVT）风险：采用Capri