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胫腓肌腱断裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，某建筑公司木工，因“左侧踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认吸烟饮酒史，家族中无类似疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在工地作业时，不慎从1.5米高脚手架坠落，左侧踝关节先着地，当即感左侧踝关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴迅速肿胀，踝关节活动明显受限，无法站立及行走。受伤后未自行处理，由工友紧急送至我院急诊。急诊行左侧踝关节X线检查示：左侧踝关节未见明显骨折征象。为进一步明确诊断，行左侧踝关节磁共振成像（MRI）检查，结果提示：左侧胫腓肌腱完全断裂，伴周围软组织明显水肿。急诊以“左侧胫腓肌腱断裂”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食水，无恶心呕吐，无头晕头痛，二便未解。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重72kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科检查：左侧踝关节明显肿胀，以内踝及外踝下方为著，皮肤张力增高，皮温较对侧稍高，未见皮肤破损及皮下淤血。左侧内踝下方可触及明显压痛，按压时疼痛加剧，可触及胫腓肌腱断端凹陷感。踝关节主动活动受限：背伸0°（正常背伸20°-30°），跖屈30°（正常跖屈40°-50°），内翻10°（正常内翻30°-40°），外翻5°（正常外翻20°-30°）。被动活动时疼痛明显加重。左侧足背动脉搏动良好，搏动频率88次/分，与心率一致，足背皮肤感觉正常，趾端血液循环良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间约2秒。右侧踝关节无异常，活动自如，无压痛肿胀。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左侧踝关节正侧位片示：左侧踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙未见明显狭窄或增宽，未见骨折及脱位征象。

2.MRI检查：2025年3月10日急诊左侧踝关节MRI示：左侧胫腓肌腱连续性中断，断端回缩，T2WI呈高信号，周围软组织内可见片状长T1长T2信号影，提示软组织水肿。踝关节腔未见明显积液，距骨、跟骨等骨质信号未见异常。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.2mmol/L。

（五）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，家庭经济来源主要依靠其工作收入。受伤后担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和家庭生活，表现出焦虑情绪，对治疗和护理存在一定的担忧。家属对患者病情较为关心，积极配合医护人员工作，但对疾病相关知识了解较少，希望得到详细的健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓肌腱断裂及周围软组织损伤有关。

2.肢体肿胀：与创伤后*局部出血、水肿有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肌腱断裂及制动有关。

4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响工作生活有关。

5.知识缺乏：与对胫腓肌腱断裂疾病知识、治疗及康复护理知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、制动导致皮肤受压有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与创伤、制动、卧床活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。

2.患者左侧踝关节肿胀逐渐减轻，皮肤张力恢复正常，皮温恢复至与对侧一致。

3.患者在医护人员指导下能进行适当的肢体活动，逐步恢复踝关节功能。

4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握胫腓肌腱断裂的疾病知识、治疗及康复护理知识。

6.患者皮肤保持完整，无压疮等皮肤损伤发