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胫腓近端韧带扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，公司职员，因“左侧膝关节上方疼痛伴活动受限3小时”于2025年8月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，平素喜欢周末参加羽毛球运动，每日规律进行30分钟快走锻炼。

（二）主诉与现病史

患者于当日11:00在羽毛球场进行双打比赛时，不慎被队友绊到左腿，身体向左侧倾斜，左膝过度内翻，当即感左侧膝关节上方外侧疼痛剧烈，呈刺痛样，休息后疼痛无明显缓解，伴左膝关节活动受限，无法独立站立及行走。遂由队友送至我院急诊，急诊行左膝关节X线检查示：左胫腓骨近端未见明显骨折征象。为进一步诊疗，以“左胫腓近端韧带扭伤”收入我科。入院时患者神志清楚，精神状态尚可，表情痛苦，左膝上方外侧肿胀明显，*局部皮肤温度升高。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位（需他人搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

2.专科检查：左侧膝关节：左膝上方外侧可见明显肿胀，范围约6-×8-，*局部皮肤温度较对侧升高约1.5℃，未见皮下瘀斑。胫腓近端外侧压痛（+++），内侧压痛（-），麦氏征（-），抽屉试验（-），侧方应力试验：内翻应力试验（++），外翻应力试验（-），浮髌试验（-）。左膝关节活动度：主动屈曲约60°，被动屈曲约90°，主动伸直0°（中立位），被动伸直0°，内旋约10°，外旋约5°，较对侧明显受限（对侧膝关节主动屈曲130°，被动屈曲140°，主动及被动伸直0°，内旋30°，外旋25°）。左下肢肌力：gu四头肌肌力3级，腘绳肌肌力3级，踝关节背伸、跖屈肌力4级。左下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，皮温正常。右侧膝关节及双踝关节未见明显异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年8月15日急诊左膝关节正侧位片示：左胫腓骨近端骨质结构完整，骨皮质连续，未见明显骨折线，关节间隙正常，关节面光滑，周围软组织肿胀。

2.超声检查：2025年8月15日左膝关节超声示：左胫腓近端外侧韧带增厚，回声不均匀，连续性尚可，周围软组织可见片状低回声区，提示左胫腓近端韧带扭伤（Ⅱ度），伴周围软组织水肿。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。C反应蛋白8mg/L，血沉15mm/h。

（五）诊断与病情分级

1.诊断：左胫腓近端韧带扭伤（Ⅱ度）。

2.病情分级：根据韧带损伤程度分级，Ⅱ度扭伤表现为韧带部分撕裂，伴中度肿胀、疼痛及活动受限，关节稳定性部分下降。该患者符合Ⅱ度扭伤表现，病情中等，需积极治疗及护理以防止病情x为Ⅲ度撕裂。

（六）心理社会评估

患者为年轻职员，平时工作节奏较快，且热爱运动。受伤后因疼痛及活动受限，担心影响工作进度及后续运动能力，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。患者家庭支持系统良好，丈夫及父母表示会积极配合护理，但患者对疾病的恢复过程及康复锻炼知识了解较少，存在担忧心理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓近端韧带扭伤、*局部软组织水肿有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、韧带损伤导致膝关节活动受限有关。

3.焦虑：与担心疾病恢复及影响工作、运动有关。

4.知识缺乏：与对胫腓近端韧带扭伤的病因、治疗、康复锻炼知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、使用弹性绷带加压包扎有关。

6.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下；左膝关节肿胀明显减轻，*局部皮肤温度恢复正常；掌握正确的疼痛缓解方法；