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胫腓韧带远端撕裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，35岁，建筑工人，因“右侧踝关节扭伤后疼痛、肿胀伴活动受限3小时”于2025年3月10日急诊入院。患者自述当日在工地作业时，不慎从1.5米高脚手架坠落，右侧足踝先着地，当即感右侧踝关节剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走。由工友紧急送至我院急诊，门诊行X线检查示“右侧踝关节未见明显骨折征象”，为进一步诊治以“右侧胫腓韧带远端撕裂？”收入骨科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况尚可。

（二）入院时病情评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重72kg。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，痛苦面容，强迫体位（右侧下肢制动，避免负重）。营养状况良好，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.专科检查：右侧踝关节明显肿胀，以内踝及外踝周围为著，皮肤张力增高，皮温较健侧稍高。外踝下方压痛（+++），内踝压痛（+），踝关节活动受限：背伸0°（健侧15°），跖屈30°（健侧45°），内翻5°（健侧20°），外翻10°（健侧25°）。足背动脉搏动可触及，搏动有力，足趾感觉正常，末梢血液循环良好，毛细血管充盈时间＜2秒。抽屉试验：前抽屉试验（+），提示距腓前韧带损伤；内翻应力试验（+），提示跟腓韧带损伤。

3.辅助检查：急诊X线片（2025年3月10日）：右侧踝关节正侧位片示右侧内、外踝骨质结构完整，未见明显骨折线，关节间隙未见明显狭窄或增宽。急诊超声检查（2025年3月10日）：右侧胫腓韧带远端（距腓前韧带、跟腓韧带）连续性中断，*局部可见低回声区，提示韧带撕裂；踝关节腔内可见少量液性暗区，提示关节积液。入院后完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等实验室检查：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.2mmol/L。各项实验室检查结果均在正常范围内。

4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛性质为刺痛，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。

5.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心疾病恢复情况及住院期间家庭经济收入受影响，表现出焦虑情绪，对疾病的治疗及护理知识了解较少，渴望获得相关健康指导。

（三）诊断与病情分析

根据患者外伤史、临床表现、专科检查及辅助检查结果，入院诊断为“右侧胫腓韧带远端撕裂（距腓前韧带+跟腓韧带）”。胫腓韧带远端包括距腓前韧带、距腓后韧带和跟腓韧带，其中距腓前韧带和跟腓韧带是维持踝关节稳定性的重要结构，易在踝关节扭伤时受损。该患者因高处坠落导致右侧踝关节外翻扭伤，外力作用于踝关节外侧，导致距腓前韧带和跟腓韧带连续性中断，出现疼痛、肿胀、活动受限等症状。由于X线检查未发现骨折，排除了骨折的可能，超声检查明确了韧带撕裂的部位和程度，为临床治疗和护理提供了重要依据。患者目前病情处于急性期，肿胀和疼痛明显，需及时采取制动、消肿、止痛等措施，同时做好病情观察，防止并发症的发生。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓韧带远端撕裂及*局部软组织损伤有关。

2.肢体肿胀：与韧带撕裂后*局部出血、渗出有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肢体制动有关。

4.焦虑：与担心疾病恢复及家庭经济状况有关。

5.知识缺乏：与对胫腓韧带远端撕裂的治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、制动导致*局部皮肤受压有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与下肢制动、活动减少导致静脉血流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

2.患者右侧踝关节肿胀逐渐消退，皮肤张力恢复正常，皮温降至与健侧一致。

3.患者在制动期间维持肢体功能位，未发生关节挛缩；在康复期逐渐恢复踝关节活动功能，能够逐步负重行走。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握胫腓韧带远端撕裂的治疗、护理及康复知识。

6.患者皮肤完整，未发生压疮等皮肤损伤。

7.患者未发生深静脉血栓形成等并发症。

（三）护理计划制定原则

以患者为中心，围绕急性期消肿止痛、制动保护，恢复期功能锻炼、预防并发症的核心，结合患者的病情特点、心理状态及个体需求，制