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胫腓远端韧带损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“下楼梯时不慎摔倒致左踝关节疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，月经规律，家庭关系和睦，经济状况良好，能积极配合治疗与护理。

（二）主诉与现病史

患者2小时前下楼梯时因踏空失足摔倒，左足先着地，随即感左踝关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧，伴左踝关节迅速肿胀，皮肤颜色发红，无法站立及行走。家属立即陪同至我院急诊，急诊行左踝关节X线检查示：左踝关节未见明显骨折征象。为进一步明确诊断，行左踝关节磁共振成像（MRI）检查，结果提示：左胫腓远端前韧带、后韧带及下胫腓联合韧带损伤，伴左踝关节腔积液。急诊以“左胫腓远端韧带损伤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，未进食，未排便排尿，无头痛、头晕，无胸闷、气促等不适。

（三）体格检查

T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg，SpO?：98%（自然状态下）。身高162-，体重65kg，BMI：24.8kg/m2。神志清楚，精神可，急性病容，自动体位（需家属搀扶）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：左踝关节明显肿胀，以踝穴周围为著，皮肤张力增高，皮温较对侧升高约1.5℃，皮肤颜色呈淡红色，无张力性水疱形成。左内踝、外踝及下胫腓联合处压痛明显，压痛评分（VAS）为7分。左踝关节主动活动度受限：背伸0°（正常约10°-15°），跖屈30°（正常约40°-50°），内翻5°（正常约30°），外翻5°（正常约20°）。被动活动时疼痛加剧，左足背动脉搏动良好，搏动频率与心率一致，左足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，左足趾活动自如。右踝关节及双下肢其余部位未见明显异常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年3月10日急诊左踝关节正侧位片示：左踝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，关节间隙未见明显狭窄或增宽，未见明显骨折及脱位征象。

2.MRI检查：2025年3月10日急诊左踝关节MRI示：左胫腓远端前韧带连续性中断，信号增高；后韧带部分纤维断裂，信号增高；下胫腓联合韧带水肿、信号增高，未见明显断裂。左踝关节腔内可见少量长T1、长T2信号影，提示关节腔积液。左踝关节周围软组织肿胀，皮下脂肪间隙模糊。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者因突发外伤导致踝关节疼痛、活动受限，无法正常工作和生活，担心病情恢复情况及预后，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分为55分，属于轻度焦虑。家属对患者病情较为关心，能给予充分的陪伴和支持，但对胫腓远端韧带损伤的相关知识了解较少，存在一定的认知误区，如认为“没有骨折就不严重”“多休息就能好”等。患者平时社交活动较多，突然卧床休息后，担心与外界交流减少，产生孤独感。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫腓远端韧带损伤及踝关节腔积液有关。

2.肢体肿胀：与韧带损伤后*局部出血、水肿有关。

3.躯体活动障碍：与疼痛、肢体肿胀及医嘱限制活动有关。

4.焦虑：与担心病情预后、活动受限及生活方式改变有关。

5.知识缺乏：与对胫腓远端韧带损伤的病因、治疗、护理及康复知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险：与肢体肿胀、皮肤张力增高及长期卧床*局部受压有关。

7.有深静脉血栓形成的风险：与下肢活动减少、血液回流缓慢有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者左踝关节肿胀逐渐消退，皮肤张力恢复正常，皮温与对侧一致。

3.患者在护理人员指导下能完成适当的床上活动及患肢功能锻炼，逐步恢复肢体活动能力，出院时左踝关节主动活动度达到：背伸5°，跖屈40°，内翻15°，外翻10°。

4.患者焦虑情