胫骨干骨折伴腓骨骨折的护理个案.docxVIP

胫骨干骨折伴腓骨骨折的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，个体户，因“车祸致左小腿疼痛、肿胀、活动受限2小时”于2025年3月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时骑电动车与小型汽车相撞，摔倒后左小腿着地，当即出现左小腿剧烈疼痛，迅速肿胀，无法站立及活动，无头晕、头痛，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无皮肤破损出血。由急救车送至我院急诊，急诊行左小腿X线片检查示：左胫骨干中下段粉碎性骨折，骨折线累及髓腔，断端移位明显，可见骨碎片；左腓骨上段骨折，断端轻度移位。急诊以“左胫骨干骨折伴腓骨骨折”收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：吸烟史20年，平均每日10支，未戒烟；偶饮酒，量少。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：无遗传病及传染病史。

（二）入院时身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，表情痛苦，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢除左小腿外，其余肢体无畸形，关节活动正常，感觉、运动及血液循环良好。

2.专科情况：左小腿明显肿胀，较对侧增粗约4-，皮肤张力高，皮温略高于对侧，未见皮肤破损。左小腿中下段压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左踝关节活动受限。左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，左足趾感觉正常，末梢血液循环良好，足趾活动自如，毛细血管充盈时间约2秒。左膝关节及髋关节活动正常，无压痛。

（三）辅助检查结果

1.影像学检查：急诊左小腿正侧位X线片（片号：XR20250310058）示：左胫骨干中下段见多发骨折线，骨折端粉碎，移位明显，可见游离骨块；左腓骨上段见斜行骨折线，断端轻度移位，关节面未见明显受累。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞百分比75.2%，淋巴细胞百分比20.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.3mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。尿常规：尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白（-），尿糖（-），尿潜血（-），白细胞（-）。

（四）心理社会评估

患者为个体户，主要经营一家小型超市，家庭经济来源主要依靠其经营收入。此次意外骨折导致其无法正常工作，担心生意受影响及医疗费用问题，表现出明显的焦虑情绪，对骨折愈合情况存在担忧，害怕术后遗留功能障碍。患者配偶及子女对其关心体贴，能给予情感支持，但缺乏骨折护理相关知识。患者性格较为开朗，但目前因疼痛和担忧情绪，交流时略显急躁。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与骨折断端移位、软组织损伤及*局部肿胀有关。

2.有皮肤完整性受损的风险：与左小腿肿胀、皮肤张力高、长期卧床*局部受压及术后切口有关。

3.有下肢深静脉血栓形成的风险：与骨折后肢体活动受限、血液回流缓慢、血管壁损伤有关。

4.躯体活动障碍：与骨折制动、疼痛及术后康复锻炼不足有关。

5.焦虑：与担心骨折愈合、医疗费用及影响工作有关。

6.知识缺乏：与缺乏骨折治疗、护理及康复锻炼相关知识有关。

7.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作及机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，疼痛评分维持在