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胫腓近端关节扭伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，32岁，公司职员，因“左侧膝关节外侧疼痛伴活动受限2小时”于2025年8月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，平素月经规律，否认烟酒不良嗜好。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步入病房（需搀扶）。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在健身房进行瑜伽训练时，做“单腿平衡旋转”动作不慎失稳，左侧下肢突然内旋发力，当即感左侧膝关节外侧剧烈疼痛，呈刺痛样，伴关节活动受限，无法独立站立及行走。休息后疼痛无明显缓解，遂由同伴送至我院急诊。急诊行左侧膝关节X线片检查示：左侧胫腓近端关节间隙略增宽，未见明显骨折征象。为进一步诊治，以“左侧胫腓近端关节扭伤”收入我科。自发病以来，患者未进食水，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷气促，二便未解。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/75mmHg，身高165-，体重58kg，BMI21.3kg/m2。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

2.专科检查：左侧膝关节外观无明显肿胀，皮温正常，胫腓近端关节处（膝关节外侧腓骨小头周围）压痛明显，压痛范围约3-×2-，无明显骨擦感及骨擦音。左侧膝关节主动活动度：屈曲80°（右侧130°），伸直-5°（右侧0°），内旋10°（右侧20°），外旋5°（右侧15°）。被动活动度：屈曲90°，伸直0°，活动时疼痛加剧（VAS评分7分）。Lachman试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验（内外翻）阴性，研磨试验阴性，“4”字试验阴性。左侧足背动脉搏动良好，足趾感觉、运动及血运正常。

（四）辅助检查

1.X线检查：2025年8月15日急诊左侧膝关节正侧位片示：左侧膝关节诸骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，左侧胫腓近端关节间隙略增宽（约4mm，右侧约2mm），关节面光滑，未见明显骨折及脱位征象。

2.超声检查：2025年8月15日床旁左侧膝关节超声示：左侧胫腓近端关节周围软组织回声不均匀，可见*局部肌筋膜水肿，腓骨长肌肌腱起点处略增厚，回声减低，未见明显肌腱断裂及关节积液征象。

3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，入院时VAS评分为7分，属于中度疼痛，疼痛主要集中在左侧胫腓近端关节处，活动时加重，休息后稍缓解。

2.肢体功能评估：患者左侧膝关节活动受限，无法独立完成站立、行走等日常活动，需依赖他人搀扶，日常生活活动能力（ADL）评分60分，属于中度依赖。

3.心理状态评估：患者因突发疼痛及活动受限，担心病情恢复情况及影响工作，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分，属于轻度焦虑。

4.知识水平评估：患者对胫腓近端关节扭伤的病因、治疗及康复护理知识了解较少，仅知道“扭伤后要冷敷”，对后续的功能锻炼、注意事项等认知不足。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与胫腓近端关节周围软组织损伤、炎症反应有关。

2.肢体活动障碍与疼痛、关节活动受限有关。

3.焦虑与担心病情恢复及影响工作有关。

4.知识缺乏与对胫腓近端关节扭伤的治疗及康复护理知识不了解有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与长时间卧床或制动导致*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.疼痛控制：患者入院24小时内VAS评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，出院前维持在2分以下。

2.肢体功能恢复：入院3天内可独立完成床上翻身、坐起；1周内可借助助行器独立行走；2周内左侧膝关节主动活动度达到屈曲110°、伸直0°，内旋15°、外旋10°；出院时ADL评分达到90分以上，实现基本自理。

3.心理状态改善：入院3天内患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；出院前SAS评分恢复至正常范围（50分以下）。

4.知识掌握：出院前患者能正确复述胫腓近端关节扭伤的病因、治疗原则、康复锻炼方法及注意事项，知识掌握度达到90%以上。

5.皮肤完整性：住院期间患者皮肤黏膜保持完整，无压疮发生。

（三）护理措施规划

根据护理诊断及目标，制定个性化护理措施，涵盖疼痛管理、功能锻炼、心理护理、